术后疼痛评估及镇痛护理进展.doc

　　术后疼痛评估及镇痛护理进展 　 　1 疼痛概论 　　1.1 疼痛的基本概念 国际疼痛研究协会(IASP)将疼痛定义为“疼痛是一种令人不愉快的感觉和情感体验，伴随着真正的或潜在的组织损伤，疼痛经常是主观的，每个人在生命的早期就通过损伤的经历，学会了表达疼痛的确切词汇，这是身体整体的感觉或局部状态，而且也总是令人不愉快的一种情绪上的感受[2]。” 　　1.2 疼痛发生的机制 疼痛的发生包括两个因素：一是伤害刺激作用于机体所引起的痛感觉;二是个体对伤害性刺激做出的痛反应，并伴有强烈的情绪色彩，表现为一系列的躯体运动反应和植物内脏性反应。而术后疼痛不同于一般的生理性疼痛，除外科伤口对神经末梢的机械性损伤引起伤害性感受外，组织损伤后周围和中枢神经系统敏感性改变是引起术后疼痛的主要原因[3]。损伤刺激引起外周神经细胞轴突中胞浆逆向流动，导致神经末梢释放　P物质，引起局部血管通透性增高，组织水肿[4];同时受损组织释放的炎性致痛物质，如缓激肽、组织胺、白三烯、前列腺素和其他一些花生四烯酸代谢产物，引起炎症反应，既可直接刺激伤害感受器，又可造成周围神经活化和敏感化[5]，使正常情况下的阈下刺激也会产生疼痛。目前的研究[6]还表明有一些在伤害感受性神经元中特异性高表达的分子，比如TRPV1通道、NAV1.8通道和　P2X3受体等，参与由外周组织损伤和短期炎症导致的急性痛。 　　1.3 术后疼痛对机体的影响 由于疼痛可以影响到患者的呼吸、循环、代谢等功能，例如，胸部及上腹部手术的患者，术后疼痛可使呼吸功能受到限制，表现为吸气量、　肺活量减少，容易发生小气道关闭。由于呼吸交换量减少，加之患者怕痛，不敢咳嗽，排痰无力，导致肺不张、肺部感染，严重者发生肺炎或呼吸道急性梗阻等并发症。由于剧烈疼痛可发生心绞痛、心肌梗死等严重的并发症，常导致手术患者特别是体弱、婴幼儿及合并心肺等重要器官功能衰竭患者术后各种严重并发症的发生，甚至危及生命。 　 　2 疼痛评估 　　评估是疼痛处理的关键第一步，评估不仅可以识别疼痛的存在，还有助于疼痛 治疗 效果的评价。在评估过程中，使用评估工具便于患者描述疼痛，而患者主诉是对疼痛存在及其强度最准确的描述[7]。 　　2.1 常用疼痛评估的工具和方法 　　2.1.1 视觉模拟评分法(visual　analogue　scale，VAS) 即一把100　mm的标尺，一端为极痛端，另一端为无痛端。应用时患者在刻度上用笔标出疼痛的程度分值，亦有使用游标尺、算盘珠替代者。VAS是一种简单有效的测量方法，但不适合于文化程度较低或认知损害者。 　　2.1.2 口述分级评分法(verbal　rating　scale，VRS) 由一系列描绘疼痛的形容词组成。如轻度疼痛、重度疼痛、阵痛、可怕的疼痛及无法忍受的疼痛。最轻度疼痛的描述常被评为　0　分，以后每级增加　1　分，使每个级别都有相应的评分标准，便于定量分析疼痛。分为四点口述分级评分法(VRS—4)、五点口述分级评分法(VRS—5)、六点行为评分法(BRS—6)等。 　　2.1.3 数字疼痛分级法(numerical　rating　scale，NRS) 一种数字直观的表达方法，其优点较VAS方法更为直观。0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字，是一种简单有效和最为常用的评价方法，护士也易宣教，但缺点是分度不精确，有时患者难以对自己的疼痛定级。 　　2.1.4 五指法[8] 向患者展示五指，小指表示无痛，无名指为轻度痛，中指为中度痛，食指为重度痛，拇指为剧痛，让患者进行选择。五指法评估疼痛强度直观、简便，患者容易接受，故首选率高。对护士而言，评估时不需带痛尺、图片等评估工具，随手即可展示五指，护士解释简单，患者接受快，可随时进行疼痛评估。 　　2.1.5 “长海痛尺”评估法[9] “长海痛尺”是将NRS和VRS5有机结合的一种疼痛评估方法，在VRS5的基础上，对疼痛标准尽量做出具体解释使患者更容易接受，结果相对准确，减少疼痛评估误差，见图1。 　　图1 长海痛尺2.1.6 oan，M)、恶心(Nausea，N)、持续性(Continuity，C)。 　　2.4.1 疼痛记录的频率 一般规定疼痛程度在1～6分时，须1小时内报告医生，每8小时再评估记录1次;疼痛程度在7分以上时，须立即报告医生，每1小时再评估记录1次;使用镇痛药物时，应随时评估记录 　　2.4.2 记录的方法 护士在印好的人体正面、背面、侧面图上画出疼痛部位、记录疼痛的时间、性质、程度、伴随症状、起始时间、持续时间、报告医生的时间、护士执行疼痛医嘱的处理时间、疼痛缓解时间和缓解程度。 　 　3 镇痛护理 　　3.1 发挥护理人员的疼痛 教育 作用 护士是接触患者最多最直接的医疗服务提供者，在术