改良GCS≥10分作为有创-无创序贯通气切换点治疗COPD并呼吸衰竭临床观察.pdfVIP

重庆 医学2016年 4月第 45巷第 1O期 1381 · 经验交流 · doi：10．3969／j．issn．1671—8348．2016．10．028 改 良GCS≥10分作为有创一无创序贯通气切换点治疗 COPD并呼吸衰竭临床观察 罗先海 ，陈 万 (成都市新都 区人民医院重症医学科 610500) [摘要] 目的 探讨以改良格拉斯哥昏迷量表评分 (GCS)≥10分作为有创一无创序贯通气切换点，指导慢性阻塞性肺疾病 (COPD)并呼吸衰竭撤机 ，评价其安全性及疗效 。方法 选择接受气管插管和机械通气的COPD并呼吸衰竭患者 ，采用前瞻性对 照研究方法 ，以2012年 1月至 2014年 2月收治的 15例为治疗组，早期辅助控制通气，逐步改为 同步间歇指令通气(SIMV)十压 力支持通气(PSV)，待意识障碍改善 “改 良GCS≥1O分”，此时拔除气管插管，改用双水平气道正压 (BiPAP)通气，以后逐渐减低 PSV水平直至脱离呼吸机 ，动态观察拔除气管插管前、无创机械通气后 2h血气分析指标及 PSV、呼气末正压 (PEEP)水平 。以 2008年 1月至2012年 1月收治的12例为对照组 ，在 “改良GCS≥10分”后仍按常规有创通气治疗，以SIMV+PSV方式继续撒 机 ，先逐渐 降低 SIMV频率至 5～8次 ／rain，后减低 PSV水平至 5～7amH2O，稳定达 2h后脱机 ，气管插管内吸氧再稳定2h后 拔管，拔管后如出现呼吸衰竭加重，给予BiPAP通气，以后逐渐减低 P。SV水平直至脱离呼吸机。观察两组有创机械通气时间、无 创机械通气时间、总机械通气时间、呼吸机相关性肺炎(VAP)发生率、再次气管插管率、病死率及住院天数 。结果 治疗组拔除 气管插管前及采用无创机械通气后2h血气分析指标及PEEP水平差异无统计学意义 (P0．05)，PSV高于有创机械通气水平 (Pd0．05)；治疗组、对照组有创机械通气时间分别为 (2．22士2．11)d和 (9．17±4．91)d，P0．05；无创机械通气时间分别为 (8．18土5．53)和 (4．33±3．55)d，P0．05；VAP发生例数分别为 1和 6例 (P0．05)；总机械通气时间、总住 院天数 、再次气管插 率、病死率差异无统计学意义(Po．05)。结论 以改良GCS≥10分作为有创一无创序贯通气切换点治疗C0PD并呼吸衰竭能维 持较好的通气换气指标，能指导早期拔管，降低VAP发生率，改善COPD合并呼吸衰竭患者治疗效果。 [关键词] 格拉斯哥昏迷量表；呼吸，人工；肺疾病，慢性阻塞性；呼吸功能不全；肺炎，呼吸机相关性 [中图分类号] R563．8；R563．9 [文献标识码] B [文章编号] 1671—8348(2016)10—1381—03 有创一无创序贯通气 已作为慢性阻塞性肺疾病 (COPD)合 合医学伦理学标准 ，并经医院伦理委员会批准 ，治疗方案均获 并呼吸衰竭的有效治疗手段 ¨1]，序贯治疗的关键是切换点的把 得患者家属知情 同意 。改 良GCS标准_6]，睁眼反应 ：自主睁眼 握。国内多采用肺部感染控制窗 (PIC)作为切换点实施序贯 4分，呼唤睁眼 3分 ，疼痛刺激睁眼 2分，对于刺激无反应 1 通气策略并取得了较好疗效[2。”]。国外Nava等[4在插管上机 分 ；语言反应 ：因气管插管无法正常发声，语言均记为 1分 ；肢 48h后 ，对经 2hT管撤机试验显示 尚无有效 自主呼吸者 ，早 体运动 ：指令动作 6分，疼痛刺激肢体定位 5分，疼痛刺激肢体 期拔除气管导管，继 以无创机械通气 ，结果显示可减少有创通 躲避 4分，疼痛刺激肢体屈曲3分 ，疼痛刺激肢体过伸 2分，疼 气时间，降低院内获得性肺炎的发生率和缩短住 ICU时间。 痛刺激肢体无反应 1分 。排除标准 ：“改 良GCS≥10分”，但存 但二者均存在一定缺陷，前者强调感染因素，忽略其他病 因，后 在咳嗽反射弱或咳痰无力；存在严重血流动力障碍 ；不能配合 者仅以时间为切换点 ，忽略个体差异。当COPD患者在有 良 无创机械通