异位妊娠合并黄体破裂1例引发思索.docVIP

异位妊娠合并黄体破裂1例引发思索关键词：异位妊娠　黄体破裂 病历资料 患者，23岁，以“下腹痛6天”为主诉，于2008年11月20日入院。平素月-经周期规则，30天，经期3 5天，末次月经2008年10月20日。入院前6天患者无诱因出现持续性下腹胀痛，伴肛门坠胀感，无阴道出血。入院前3天测尿妊娠试验弱阳性，血HCG 40mIU／ml，妇科彩超示宫内外未见孕囊，子宫直肠窝积液2.2cm×1.2cm。入院前1天有性生活1次，之后腹痛较前有所加剧，以左下腹为甚，复查血HCG 114.3mIU／ml，复查妇科彩超示右附件区低回声包块2.8cm×1.4cm，子宫直肠窝积液5.5cm×1.7cm。生育史：未婚有性生活史5年，药流3次。入院查体：生命指征尚平稳，神清，急性面容，腹肌稍紧张，下腹轻压痛，无反跳痛，移动性浊音可疑阳性。妇检：外阴已婚未产式，阴道壁光滑，未见脓血性分泌物，宫颈表面光滑，正常大小，着色不明显，抬举痛阳性，子宫中位，正常大小，轻压痛，双附件区均未触及明显包块，轻压痛。入院后行后穹隆穿刺抽出鲜红不凝固血液3ml，血红蛋白114g/L。入院诊断：异位妊娠，腹腔内出血。于入院当日行腹腔镜手术，术中见盆腔游离鲜红色血液约300ml及血块约10ml，宫体正常大小，表面光滑，双侧输卵管略水肿，右侧输卵管壶腹部稍增粗，未见紫蓝色包块，其伞端见少许暗红色积血，无活动性出血，左侧卵巢增大，大小5cm×4cm×3cm，见黄体大小约2cm×2cm，黄体表面见2处活动性出血，直径均约0.2cm，出血处周围血管丰富，右侧卵巢正常大小，腹腔积血清除后行左卵巢止血术，术后既行诊刮，未见绒毛组织。术后病理回报：左卵巢黄体破裂出血，腹腔积血切片中见个别滋养叶细胞，诊刮宫内容物切片示子宫内膜呈高度分泌期改变，间质呈蜕膜样变，未见绒毛及滋养叶细胞。术后修正诊断：右输卵管壶腹部妊娠(流产型)，左卵巢黄体破裂，腹腔内出血。术后监测血HCG降至正常后出院。 讨论 由于异位妊娠可发生在生育期的任何年龄组，发病部位广泛，其中以输卵管妊娠最为常见，占异位妊娠的95％左右。其误诊率仍较高，据国内报道误诊率高达35.9％～67.9％。该患者无明显停经史，无阴道出血，较易漏诊，但提高对异位妊娠的警觉性，通过仔细询问病史及生育史、妇科检查及尿妊娠试验阳性、血HCG上升、妇科彩超示附件区包块，宫内未见孕囊，诊断“异位妊娠”依据较充分，入院后因腹腔内出血有手术指征，遂行腹腔镜手术，术中所见及术后病理回报进一步支持我们的诊断。 然而，众所周知，妊娠可引起体内各系统(包括生殖系统)发生一系列变化。妊娠期卵巢略增大，一侧卵巢可见妊娠黄体，黄体张力增大可进一步形成黄体囊肿，囊肿局部可产生较高浓度PGF2a，促使卵巢间质平滑肌纤维收缩，可能导致黄体破裂出血。加之一些诱因，如性生活、用力排便、外伤等，亦可诱发黄体破裂出血。该患者入院前1天有性生活1次，之后腹痛加剧，以左下腹为甚，与妇科彩超所示的包块位于右侧附件区不符，未引起我们的注意，术前仅凭尿妊娠试验阳性将黄体破裂排除，而忽略了患者正处于黄体期，忽略了异位妊娠亦属妊娠中的一种，它仍可引起卵巢及子宫内膜类似宫内妊娠样的改变，性生活等诱因亦可诱发妊娠黄体破裂出血。该患者术中见积血大部分为鲜红游离血，黄体破裂处活动性出血，而右输卵管无明显活动性出血，证明了腹腔内出血主要原因系黄体破裂出血，这也推翻了我们术前认为该患者腹腔内出血系异位妊娠引起的片面论断。针对这种情况，主要是我们对所采集到的病史未加详细分析，思维方法较局限，从而导致漏诊，值得反思。 临床上，引起腹腔内出血的妇科急腹症多为异位妊娠或黄体破裂。两者的临床症状、体征及妇检有相似之处，其处理方法亦有相似之处，可手术治疗或保守治疗，这使得异位妊娠合并黄体破裂在术前诊断时易误诊或漏诊。所以，遇到处于黄体期、无明显停经史的疑似异位妊娠患者，在诊断异位妊娠的同时，不能仅凭某种辅助检查片面地把黄体破裂排除，而应全面仔细采集分析病史，认真查体，细致分析辅助检查，术前尽可能弄清是或合并或排除黄体破裂，弄清腹腔内出血的真正原因。 1