病历的书写规范培训(格式).pptVIP

首次病程在入院8小时内完成，手术记录和术后病程录及时完成 术前小结在手术前完成，未及时回来的化验结果在出院前，手工及时填写完成 输血知情同意书中检查在出院前也应及时填写完成 患者本人不能签署知情同意书者，必须有授权委托书，委托书必须有患者本人（委托人）及被委托人（患者亲属）同时签字方有效，以及双方的身份证明。授权委托书及双方身份证明一并放入病历中。（昏迷患者和儿童不需授权委托） 体格检查 阳性体征应详细检查及记录。入院时检查遗漏的阳性体征在入院后经再次检查后确定，应及时在病历中修正补充。 阳性体征记录时应在视诊、触诊、叩诊、听诊中应相互吻合，不能自相矛盾。 如心房纤颤查体时的体征：心率绝对不齐、第一心音强弱不等、心率大于脉率（脉搏短绌），心界大小在视诊、触诊、叩诊中应一致（与病程录中也应一致），贫血的检查：面容、皮肤、口唇、眼睑应由记录，胸腔积液检查视诊、触诊、叩诊、听诊应一致。 心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内1 cm 叩诊： 右 左 2 II 3 2 III 4.5 3 IV 5.5