病历的书写规范培训.pptx

病历书写培训;当前病历存在的问题 【一】?病案首页:填写错误的有:? 1.质控日期? 2.出院情况? 3.病危或病重? 4.离院方式? 5.用红色笔?填写 6.病理诊断未填写;【二】病案首页操作未记录的有: ?1.鼻咽镜检查项目?； 2.更换尿管，留置导尿； ?3.体外冲击波碎石； 4.中心静脉穿刺置管术； 5.胃肠减压，引流管引流； 6.电子阴道镜检查。;【三】未见入院记录? 【四】首次病程记录:诊疗计划描述病情较重，长期医嘱无病重医嘱?。;【五】病程记录未见描述的有:? 1.中医科会诊及会诊内容?； 2.康复科会诊； 3.某某科会诊未另立标题；? 4.错字；? 5.出院当天病程记录未见出院描述。;【六】?辅助检查单未见的有:? 1.康复科治疗单；? 2.磁共振报告回单；? 3.血培养检验报告回单， 4.护患沟通记录单；? 5.口腔科会诊记录单；? 6.自动出院告知书?。;【七】?长期医嘱单上请不要划横。 【八】?临时医嘱请勿用铅笔打勾。;一、门（急）诊病历;（一）门急诊初诊病历记录格式 就诊时间、科别： 主诉： 现病史： 既往史： 体格检查：阳性体征、必要的阴性体征 辅助检查结果： 诊断： 诊疗意见： 医师签名：;（二）门（急）诊复诊病历记录格式 就诊时间、科别： 主诉： 病历： 体格检查：必要的体格检查 辅助检查结果： 诊断： 诊疗意见： 医师签名： ;（三）门（急）