急性冠脉综合征护理查房 - 副本.ppt

急性冠脉综合症 护理查房 时 间：2014.11.19 地 点：内二科医生值班室 主持人： 责任护士： 参加人员：护理部及内二科全体护士 目 录 急性冠脉综合征？ 定 义： 急性冠状动脉综合征 是以冠状动脉内不稳定的动脉粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成，所导致的心脏急性缺血综合症。即指急性心肌缺血引起的一组临床症状，包括不稳定性心绞痛、非ST段抬高性心肌梗塞、ST段抬高性心肌梗塞。 急性冠脉综合征临床表现 典型表现: 为发作性胸骨后闷痛，紧缩压榨感或压迫感、 烧灼感，可向左上臂、下颌、颈、背、 肩部或左前臂尺侧放射，呈间断性或持续性疼痛， 伴有出汗、恶心、呼吸困难、窒息感、甚至晕厥，持续10-20分钟，含硝酸甘油不能完全缓解时，常提示心肌梗塞。 病史汇报 患者：，男，74岁，以“阵发性心前区疼痛1天，加重伴胸闷、气喘2小时”为主诉于2014年11月17日17:35分由120平车入我科，患者神志清楚、痛苦面容、面色苍白，诉心前区疼痛伴胸闷、气喘，无恶心、呕吐，遵医嘱立即给予吸氧及心电监护应用，建立静脉通路，测T:36.5℃ P:110/75次/分 R:24次/分 BP:100/87mmHg spo2:97% 查体：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm`对光反射灵敏，呼吸急促，心音强弱不等，节律快慢不一，心前区可闻及收缩期吹风样杂音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，双下肢轻度指压凹陷水肿。 项目 辅助检查 心电图：快速心房纤颤，前间壁心梗 ？ 血液检查： BNP 1164.500pg/ml 、葡萄糖：6.86mmol/L 、脂蛋白609mg/L 白细胞：12.0x10^9/L、中性粒细胞 83.9%。 入院初步诊断：1.急性冠脉综合征 2.心房纤颤 3.心衰 心功能Ⅲ级 治疗护理 入院后给予一级护理、告病危，卧床休息、持续低流量吸氧及心电监护应用，低盐低脂饮食，药物给予抗凝、改善心肌供血、扩冠等对症处理，并协助完善相关检查。 口服药：拜阿司匹林 0.1g qd 硫酸氢氯吡格雷片 75mg qd 螺内酯 40mg bid 呋塞米 20mg bid 马来酸依那普利分散片 5mg bid 治疗药：低分子肝素钙5000iu q12h 皮下注射 健康评估（1） 1、健康感知 患者文盲，五保户，平素体健，对疾病缺乏一定的认识。 2、营养代谢 低盐低脂，清淡易消化饮食 3、排泄 卧床休息，能适应床上大小便，切忌用力排便 4、活动 限制活动，卧床休息 5、睡眠-休息 焦虑，紧张，疼痛，不能按时入睡 健康评估（2） 6.自我感知-自我概念形态 对疾病了解不充分，因疾病造成的不适，担心疾病预后，及经济承受的能力低下。 7.应对-应激耐受形态 对治疗、护理能耐受，家属对其支持有效，应对应激良好。 护理诊断 P1：心前区疼痛：与心肌缺血坏死有关 P2：气体交换受损：与心功能不全、胸闷、心前区疼痛 有关 P3：活动无耐力 ：与心功能不全导致心排血量下降 有关 P4：焦虑、恐惧:与疾病造成的不适，对疾病知识认识不 足有关 P5:有受伤的危险:与心前区疼痛、心律失常的晕厥有关 P6:有便秘的危险：与进食少，活动少，不习惯床上排 便有关 P7：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 P8：潜在并发症 ：休克、猝死、心律失常、出 血等 疼 痛 心前区疼痛 ：与心肌缺血缺氧有关 护理目标：疼痛减轻或解除 护理措施： 1、严密观察生命体征，注意心率，心律的变化，同时观察患者疼痛的部位，性质，持续时间，以及有无改善。 2、持续低流量吸氧 3、嘱病人卧床休息 4、各项护理及治疗集中进行 5、必要时遵医嘱给予止痛药物解除疼痛 护理评价： 患者诉疼痛减轻 气体交换受损 气体交换受损：与心功能不全，胸闷、心前区疼痛有关 护理目标：改善通气情况，满足机体需要 护理措施： 1 保持呼吸道通畅，半卧位。 2 持续吸氧2-3L