术前置入双J管联合后腹腔镜技术治疗粘连嵌顿输尿管上结石临床价值.docVIP

术前置入双J管联合后腹腔镜技术治疗粘连嵌顿输尿管上结石临床价值[摘要] 目的:探讨术前置入双J管联合后腹腔镜下输尿管上段粘连嵌顿结石进行切开取石的技术要点和临床价值。方法:术前置入双J管联合后腹腔镜下完成输尿管上段粘连嵌顿结石切开取石36例,左侧21例,右侧15例,男19例,女17例,结石直径1.1~2.6 cm。 结果:36例患者均成功取净输尿管结石,结石清除率100%。术后腹膜后平均漏尿2.7 d,平均3.4 d拔除切口引流管,1周出院。结论:采用术前置入双J管联合后腹腔镜手术治疗输尿管上段粘连嵌顿结石,具有创伤小、术后恢复快,可一期将结石完全取出,明显优于开放手术,可以逐步取代开放手术,值得推广应用。 [关键词] 术前置入双J管;后腹腔镜技术;粘连嵌顿输尿管上段结石;治疗学 [中图分类号] R693.4 [文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)04(c)-243-02 输尿管结石的治疗通常有体外冲击波碎石术(ESWL)和输尿管镜碎石术、输尿管切开取石术等方法。临床上开放性手术治疗输尿管结石所占比例越来越少。尽管如此,对于粘连嵌顿输尿管上段结石病例需要通过开放性取石术来治疗。随着Gaur 提出应用球囊扩张建立腹膜后手术空间得技术[1],使得后腹腔镜技术在泌尿外科领域得到了飞速的发展。多数难治的输尿管上段结石由传统的开放手术转为以腹腔镜微创技术治疗。2007年2月~2009年12月我科采用术前置入双J管联合后腹腔镜技术对36例输尿管上段粘连嵌顿结石进行切开取石术,手术过程顺利,术后效果满意,其疗效明显优于开放性手术取石。报道如下: 1资料与方法 1.1 一般资料 本组36例,男19例,女17例,年龄25~65岁,平均43.3岁。均为输尿管上段粘连嵌顿结石,左侧21例,右侧15例。结石直径1.1~2.6 cm,平均1.9 cm。结石停留5个月~3年。36例术前均经B超、KUB加IVP及逆行造影或CT证实存在输尿管上段结石,均伴有不同程度近端输尿管扩张及肾盂中重度积水。其中26例术前有1~3次ESWL术史,未见碎石排出或有少量碎石排出,行B超或KUB证实结石仍停留于原位,其余10例病程均1年,IVP示输尿管梗阻以下无造影剂排泄或患侧不显影。 1.2手术方法 术日清晨复查B超或KUB确定结石位置有无变化。采用气管插管全身麻醉,截石位,应用西德产22F膀胱镜向结石梗阻侧输尿管先置入双J管,至梗阻处无法推进时,留置输尿管导丝,推出膀胱镜。健侧卧位;腰部垫高并抬高腰桥。于患侧髂脊上方2 cm腋中线交界处为第一穿刺点作一个2 cm小切口,钝性分离,手指推开后腹膜脂肪形成腹膜后间隙,用自制气囊扩张后腹膜间隙5 cm,然后在手指的引导下分别于患侧肋缘下腋中线、腋后线、髂嵴水平腋前线作另外3个穿刺点,置入Trocar,外接CO2气腹机,气压设置1.6 kPa。依次剪开Gerota筋膜后,肾周脂肪,找到肾下级、肾盂及输尿管上段,分离并探查结石部位,对于偏下的结石,以腰大肌为标志,在其内侧方作钝性分离,找到输尿管并游离。在结石上方用Babcock钳钳夹住输尿管,以防结石向上移动。在结石上1/3~1/2处用电钩切开输尿管,取出结石。推进输尿管导丝,将双J管用Babcock钳经输尿管切口置入肾盂中,4-0可吸收线间断缝合输尿管切口。完善止血后,后腹腔置入引流管一根,逐层关闭切口。术毕,利用推进器拔出输尿管导丝,留置双J管于膀胱内。 2 结果 36例患者均成功手术取净输尿管结石,结石清除率100%。手术时间65~120 min,平均85 min。出血量15~60 ml,平均35 ml。术中均留置双J管。术后肉眼血尿平均1.8d消失。36例术后无严重并发症,术后2 d下床活动,术后平均漏尿2.7 d,平均3.4 d拔除切口引流管,1周出院。双J管术后1个月门诊膀胱镜取出。术后36例均随访半年。17例肾积水有所减轻,其余无积水加重情况。 3 讨论 粘连嵌顿输尿管上段结石往往在同一部位停留时间较长或多次行ESWL术,因机械或炎性刺激形成炎性水肿、息肉包裹,或并发结石以下输尿管狭窄,结石排出困难,常常并发感染,累及肾功能,临床上处理较为棘手。对于粘连嵌顿输尿管上段结石的处理现在国内外推荐采用的治疗方法有经尿道逆行输尿管镜碎石取石术、经皮肾镜碎石取石术、开放性手术及腹腔镜输尿管切开取石术等多种选择。但前几种方法都存在其弊端,分析如下:对于输尿管上段结石,经尿道输尿管镜需要插入较长的距离,越过两处生理狭窄,结石因灌注或碎石杆冲击,较易返回肾内[2],又易受输尿管痉挛、扭曲、结石周围及远端肉芽组织增生等因素影响,成功率相对较低;经皮肾镜术治疗巨大嵌顿输尿管上段结石,虽获得较高结石