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分期治疗消渴病临证思路探析 　【摘要】 消渴病具有病程长、并发症多、病情复杂的特点。文章基于对古今治疗消渴病文献的回顾性研究结果，提出临证治疗应结合消渴病的病因、病位、体质以及疾病过程中邪正之间的消长变化，针对不同阶段的病机特点，分期治疗的原则：消渴病初期以健脾益气为主，佐以清热;并发症期以行气活血通络为要;化痰除湿、调理体质贯穿始终。 【关键词】 消渴病; 证候演变; 治疗 消渴病是一种慢性、进行性疾病，其发病机制多由于过食肥甘，嗜酒无惮、劳逸失度，五志过极、外感邪毒等多种致病因素直接或间接影响脾的功能，使脾失健运，精、气、血、津液等精微物质的生成、输布、吸收、代谢等发生障碍，继而导致他脏的功能失调，形成病程长、并病丛生、病情复杂的消渴病。在整个发病过程中，脾失健运为消渴病发病的中心环节，痰、热、燥、瘀是贯穿消渴病始末的关键病理因素，而体质是决定消渴发病及病后转归的内在依据[1]。本文基于对古今治疗消渴病文献的回顾性研究，结合消渴病的病因、病位、体质以及疾病过程中邪正之间的消长变化，提出了针对消渴病发展过程中不同阶段的病机特点，施以相应的治疗原则，以达到祛除致病因素，恢复脏腑生理功能的目的。 　　1 初期健脾益气为主，佐以清热 　　消渴病初期多以脾虚失运为病之本，燥热内盛，消灼津液与水谷为病之标。故此阶段的组方原则应以补益为先，重在健运脾气。脾旺则津液化生有源，气足则津液输布有力。如东汉名医张仲景首创“白虎加人参汤”治疗消渴[2]，以人参、甘草、粳米等健脾益气和中，为后世所推崇;河北名医张锡纯认为消渴病多由元气不升所致[3]，所创“玉液汤”和“滋脺饮”的组方均选用健脾益气的黄芪、山药为主药，取黄芪能助脾气上升，还其散精达肺之功;山药能补脾益气，色白润肺，可生津止渴;并配伍鸡内金助脾胃强健，化饮食物中糖质为津液也，应用猪胰子可以脏补脏也。近代名医施今墨先生指出：“血糖者，饮食所化精微也。若脾失健运，血中之精就不能输布脏腑，营养四肢，积蓄过多则小便漏泄至体外矣”，临床治疗常选生黄芪、太子参、山药、苍术等药物，健运脾气以治糖尿病。 　　此外，在消渴病发病初期，其矛盾的主要方面还表现为火热内蕴，伤及津液。故清热养阴亦是此阶段的一个较为重要的治疗方法。清热药物中首选麦冬、葛根、知母、瓜蒌等甘寒药物，其次为黄连、黄芩、山栀等苦寒药物。甘寒药物既可清热，又能生津，可谓一箭双雕，是清热法的首选配伍药物;但若火热内邪亢盛，津液损伤较重，非苦寒之药不能除，且苦寒药物多有清热解毒之功效，也可达到泄热存阴的目的。但因苦寒药物久服败胃，不宜久用。 　　2 并发症期行气活血通络为要 　　瘀阻脉络是消渴病发生多种并发症的病理基础和关键因素。有研究显示[4]，糖尿病病人一旦进入并发症期，包括糖尿病性心脑血管病变、糖尿病性肾病、糖尿病性视网膜病变、糖尿病性神经病变等，几乎100%存在血瘀的状态，主要表现为微血流动力学异常，微血管形态改变，微血流紊乱，血液高浓粘滞，血流瘀缓或有微血管基膜增厚，微血管瘤形成等。因此，在消渴病并发症阶段，古今医家选用丹参、当归、川芎、赤芍、牛膝、桃仁、益母草、鸡血藤等大量行气活血化瘀类药物治疗外，还常选虫类药物，如地龙、白僵蚕、水蛭、蜈蚣等，以加强搜剔通络的功效，尤其在糖尿病并发周围神经病变及糖尿病并发肢端坏疽中运用较多，且效果显著[5，6]。 　　　既然血瘀是消渴病并发症阶段的共同病理结局，由此也可提示，在消渴病发病初期，治疗中除运用健脾益气，清热养阴大法外，还应及早使用活血行气、化瘀通络药物的应用，以防止和延缓并发症的发生，达到“既病防变”的目的。 　　3 化痰除湿、调理体质贯穿始终 　　痰湿与消渴病的发病、病情演变关系密切。从病因学上讲，诸多致病因素，均可直接或间接地损失脾主运化的功能而形成痰湿之邪;从易感体质上，消渴病多发于“嗜食肥甘厚味”之肥胖患者,痰湿体质居多。因此，在消渴病的治疗中始终应坚持化痰除湿作为大法。 　　“脾为生痰之源，治痰不理脾胃，非其治也”。故治痰湿之法，宜正本清源，健脾为要。《素问·奇病论》篇中即已提出了消渴“治之以兰，除陈气也”的治疗原则。其所言兰即指佩兰，其性平而不温燥，气味芳香，入脾、胃经，有化湿醒脾之功效，正如《本草疏证》中谓“治之以兰，除陈气，津液在脾，不输化而上溢，自关水道不利，积久相因，阳盛者为内热中满，阳虚者为胸中痰癖，故宜以辛平气味不燥复不滋者引而利之，除而去之，水道既通，肥甘自化”。清代名医费伯雄在其所著《医醇剩义》中明言：“上消者，肺病也，……肺火炽盛，阴液消亡，当于大队清润中，佐以渗湿化痰之品。盖火盛则痰燥，其消烁之力，皆痰为之助虐也。逢原饮主之……。中消者，胃病也，……痰入胃中，与火相乘，为力更猛，食入即腐，易于消烁。……宜清阳明之热，润燥化痰，疗烦养胃汤主之。”费氏不仅明