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单侧外固定器骨针松动防治进展 　 【关键词】 骨针 外固定器（External fixation）是一种运用便捷、简单、创伤小的骨科外固定治疗技术，具有最大限度的保护骨膜和软组织的血运、早期进行功能锻炼的优点;可同时作肢体延长,可以提供轴向加压和一定的抗旋转应力作用;便于处理合并伤及术后护理等;适用于不宜作内固定或伴有软组织损伤的复杂骨折，尤其对于合并严重软组织损伤和感染的四肢骨折，暂时紧急处理等情况，有其它方法不可替代的优势。 尽管外固定器有许多积极的治疗因素，但目前由于进行性的骨针与骨组织接触界面机械性的损耗而引起并发症的发生率仍较高，如骨针松动、感染等［1］。骨针是外固定系统中比较关键的组成部分，外力可通过骨针传递至骨折端，从骨骼到外固定支架都经受着较大的应力负荷。因此，骨针松动是造成许多并发症而导致治疗中断的直接或间接原因。它已被公认为限制外固定器治疗适应证的主要因素［２］。 　　 　　为解决此问题，许多技术已被研究运用。为了对这一领域有全面了解，本文对与此相关的各种技术作一综述。 　　1 骨针界面 　　骨针界面是力学负荷由骨固定的两端向外固定架传递的唯一途径，骨针界面的完整固着是外固定系统中最关键的环节。随着研究的不断深入,更多的资料表明: 这一界面既是骨组织和生物力学相互作用的产物,又是相互作用的场所,它是决定植入物转归的重要因素［3］。 Aro等［4］使用狗模型研究不同负荷条件下皮质骨在骨针界面的反应特性，结果表明：在术后即刻完全负重的情况下，沿着针道爬行的新骨占据了针道内整个皮质骨空间的43%，而新生骨的微孔数量比正常骨高4倍，这样的皮质骨重塑使拔针力矩呈时间依赖性下降(Plt;0.01)。术后即刻负重导致半针入侧皮质骨处的骨质吸收,同时也不利于功能的骨质重塑。因此为防止骨针松动发生，术后应采取有效措施避免骨针界面受到动态应力的作用。 　　 　　引起松动的原因是多方面的，许多研究已证实骨针界面纤维组织的形成是造成松动的最主要原因［5］。有报道认为［6］，使用不锈钢和钛为材料的骨针，纤维组织的形成是不可避免的。但有学者研究认为［7］，如使用锥形外固定器针进行固定，那么采用较高的插入扭矩可以使骨针结合面得到更好的完整性。而Smith等［8］研究发现外镀类金刚石的骨针能阻止生物膜的形成和细菌等微生物聚集，由此减少因感染引起的界面松动。 　　随着生物材料上科学技术的进步，喷涂羟基磷灰石（hydroxyapatite，ＨＡ）的螺钉已被运用于增强骨针结合力来提高针骨界面的稳定性。Moroni等人［5］采用羊胫骨将镀有和未镀有ＨＡ的骨针分成2组。放射学检测结果显示涂有ＨＡ组其拔出平均扭矩是另1组的5倍，组织形态学分析表明与没有涂有物组相比，涂ＨＡ组骨针界面的触点2倍于该组。 　　在大量动物实验的基础上，许多学者的临床研究均表明：使用涂有ＨＡ的骨针未出现骨针界面结合的衰退现象，反而有了提高，而且无论骨骼的类型或负荷状态如何，均未出现有意义的松动和感染［9］。 　　在关于涂有ＨＡ骨针的研究中，无论其研究设计如何，其针骨间的稳定力量是最佳的。原因是由于在此种针骨界面中骨骼与骨针的羟磷灰石层间能够形成广泛直接的接触点，使骨针结合力得到较大的提高［6］。至于使用何种类型骨针并不是关键因素［9］。另外，即便在不利的机械条件下使用此种骨针，其骨结合力也能得到提高，并无证据表明金属与涂有物间的羟磷灰石发生降解或脱离［5］。这种涂有ＨＡ的骨针拔除也方便，在门诊就可进行。但在取出植入物时，拔出涂有ＨＡ的骨针时比其它标准骨针，病人似乎更痛苦。而最近有研究使用纳米羟基磷灰石/聚酰胺( nano-hydroxyapatite /polyamide-66, n-HA /PA66)复合材料的外固定针，其固定效果与涂HA针相仿，但其置入后,骨组织可向材料的孔内生长,通过溶解、吸收,材料可部分或完全被代谢系统处理及排出体外,最终被自身骨组织替代［10］。 　　2 改进手术技巧 对需结合切开手术复位病例要改进手术技巧，由于手术的创伤造成骨折局部的血供和周围微环境的破坏，外固定术后会出现骨质的再吸收，因而引起骨针松动。Augat等人［11］实验得出：对稳定性影响最大的微环境在于沿着骨折线的软组织质量。因此，为了增大骨针稳定性，就应做到手术时仔细解剖，减少对骨针周围骨质和软组织的破坏。除了对手术强调微创外，其它一些因素也应当引起注意。以往研究认为骨针的植入扭矩与针头设计和产生热量关系密切,过大的插入扭矩产生更多的热量，从而造成骨骼的再次损伤。但实际上插入扭矩过低也是不恰当的。Pettine等人［12］研究发现，插入扭矩＜68Ncm的骨针与＞68Ncm的骨针相比，前者松动发生率更高。 　　Chary等［13］用犬骨（尸骨）从生物力学和