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腹部闭合伤诊治 　【摘要】 　　 本文报道经剖腹证实的37例腹部闭合性损伤诊治情况，强调对不典型病例的临床观察和重复使用特殊检查的必要性，提出不宜把腹腔穿刺阳性作为剖腹探查的绝对指征，总结了腹部脏器各种闭合损伤的手术原则。 【关键词】 腹部闭合伤　腹腔穿刺　剖腹探查 　　我院从2000年1月～2007年5月共收治腹部闭合性损伤37例，保守治愈2例、剖腹探查35例，其中剖腹后无需特殊处理1例、需手术治疗34例、两处以上损伤4例。 　　1 临床资料 男30例，女7例，男女之比4.3 : 1，年龄4～60岁，平均年龄32岁。致伤原因：交通事故29例、坠落伤5例、斗殴伤3例。损伤情况：脾破裂19例、肝破裂6例、小肠损伤6例、肾损伤1例、膀胱损伤2例、腹膜后血肿5例、肠系膜损伤2例。1例保守治愈，1例因外伤性肝破裂及腹腔内多脏器损伤导致出血性休克多系统器官功能衰竭死亡外，其余35例均行开腹手术，脾切除17例。其中自体脾组织移植5例，修补2例，肝破裂修补5例，肝左叶不规则切除1例，小肠破裂修补3例，损伤段小肠切除吻合3例，膀胱破裂修补3例，肠系膜破裂修补2例。腹膜后血肿清除1例,剖腹后无需处理1例（肠管轻度挫伤，小肠系膜小血肿各1例）。 　　2 讨论 近年来交通事业发展，交通事故日益增多，造成腹部闭合性损伤呈逐年上升趋势，现依据本组病例诊治情况结合有关文献对腹部闭合性损伤的早期诊断，术中处理要点进行讨论。 2.1 影响腹部闭合损伤早期诊断的因素 腹部闭合性损伤多由钝性暴力引起,致伤因素和机制繁杂，且有鲜明的“时相性”，有时必须连续密切观察伤情变化。重复使用各种检查手段，才能减少误诊和漏诊。 2.1.1 影响腹部闭合损伤早期诊断的“时相性” （1）早期伤情不明显：空腔脏器破裂口不大，肠壁肌肉痉挛，食物残渣及凝血块堵塞。患者腹痛不著；肝脾实质脏器包膜下破裂；空胃穿孔化学性消化液漏出少。伤后早期腹膜炎不明显，24～28h方可出现全身中毒症状，表现为严重肠麻痹和胀气；腹膜后的十二指肠、胰腺损伤；创伤性膈肌损伤，膈疝等都必须有丰富的临床经验和详尽的临床观察才能尽早作出诊断。如：腰背痛并放射至会阴部对肾脏损伤的诊断意义，不明原因顽固呕吐对十二指肠损伤的诊断意义等。（2）腹外其他部位严重损伤引起的心源性休克，颅脑损伤等。掩盖了腹内症状、体征，转移了医患双方对腹部的注意力。（3）医护人员的主观因素对伤情严密细微观察不足，过分依赖特殊检查结果，或存在侥幸心理等待等均可导致延误诊断，丧失最佳手术时机。 2.1.2 多发伤、复合伤的存在 复合伤是指两种或两种以上致伤因素作用于同一个体所致的损伤，多发伤则是多个部位或器官同时发生的损伤。本组死亡1例即属此类。复合伤多病情险恶、休克严重、或伴有意识障碍。检查诊断时亦不能满足已明确的诊断，应注意多发伤的存在，在腹部探查时切不可满足某些已发现的脏器损伤，忽略其他脏器的详细探查，应特别提出的是胰、十二指肠、膈肌的损伤。 　 2.1.3 腹部损伤的检查 详细询问受伤史（部位、暴力的方向、大小）和仔细的查体是腹部闭合性损伤诊断最基本的方法。诊断性腹腔穿刺对明显的肝脾破裂、大血管破裂、空腔脏器破裂是简单、安全、有效的诊断方法。腹腔穿刺灌洗（DPL）对少量出血，灌洗液碱性磷酶测定对早期空腔脏器穿孔有诊断价值。腹部X线站立片对空腔脏器穿孔；血尿对肾损伤；B超对肝脾包膜下破裂； CT对后腹膜血肿都有确诊价值。住院后严密观察病情变化，并根据需要作再次检查，在防止漏诊、误诊中起至关重要的作用。 2.2 腹部闭合性损伤的治疗原则 2.2.1 重伤员全身治疗必须有力 包括：复苏、纠正代偿性休克和隐性休克。生命体征监护和脏器功能的支持，必须在ARDS和多系统器官功能衰竭出现前进行预防性治疗，本组亦有教训。 2.2.2 不宜把腹穿阳性作为剖腹探查的绝对指征 要加强伤情估价，在不遗漏重要损伤的前提下，降低阴性探查率。在我国现有的诊断手段情况下，大多采取积极探查方针，据估计约有5%～10%的阴性探查，另有15%～20%虽有脏器损伤，但伤情轻微本无需剖腹，如挫伤、浆膜脏器损伤、小血肿等。本组有2例。 2.2.3 腹内脏器损伤的处理要点 脾脏在腹部闭合性损伤中最多见，本组19例占51.35%。夏穗生教授讲：脾破裂属急诊抢救手术、病情危重、成败的术式决策顷刻之中，其治疗最重要原则应是“抢救生命第一、保留脾脏第二” 。近年强调脾脏的免疫功能提出手术难度较切脾术大的保脾术，高精尖所需时间较长。因此，不能过分强调保脾手术。笔者建议对儿童和青年在切脾后可根据当时情况作自体脾组织移植，以防术后免疫功能低下。较深的肝破裂缝合时忌遗留死腔。严重损伤可根据情况作不规则肝切除，大出血时注意有无门静脉及下腔静脉损伤，严重肝损伤出血过多，休克严重或技术条件