全喉切除术后咽瘘发生的相关因素研究-耳鼻咽喉科学专业毕业论文.pdfVIP

前 言 前 言 喉部恶性肿瘤发病率的统计在各国各地的结果不一，在我国北方高于南方。喉 部恶性肿瘤约为全身癌肿的1%~5%；在耳鼻咽喉部位的恶性肿瘤中，国内统计约占 7.9%~35%不等，占耳鼻咽喉各部恶性肿瘤的第三位（1959），近40年来喉癌的发病 率有增多的趋势[1] 。喉全切术是喉部恶性肿瘤常用术式之一，而咽瘘是喉全切术后最 常见的并发症之一，是指唾液贮积于皮下或切口下组织，形成脓腔破溃至皮肤或切 口，使下咽、食管腔与皮肤相通成窦道，并且唾液或食物经此窦道向皮肤外溢出， [2] 形成皮肤瘘 。它不仅增加了患者的痛苦，延长了患者的住院时间，并且增加了死亡 率。 咽瘘是喉全切术后比较常见的并发症，往往因病变广泛咽粘膜切除过多或损伤 过重缝合时粘膜彼此牵拉张力太大；或咽壁切口漏缝；或风险过紧过密，引起粘膜 贫血性坏死；或皮瓣与咽壁间存在死腔，引流管放置不当或堵塞，渗出物储留，继 发感染；或术前大剂量放疗或气管切开，影响咽粘膜或皮肤愈合，增加创口致病菌 感染的机会；或术后饮食不当等都可增加咽瘘的发生率。术中操作细致，术后加强 护理多可避免。咽瘘多发生在术后5~10天，少数病例可发生在10天以后，咽吻合口 前下方皮肤红肿，体温常波动在37.5℃~38.5 ℃之间，多数情况下红肿部位触之有波 动感。一旦发现咽瘘，应将伤口充分打开，勤换药，保持创面的清洁，注意清除创 面的坏死组织，加强抗感染和支持疗法。视情况早拔胃管，经口进食，加强营养， 绝大多数咽瘘均可在3~4周内自行愈合，勿需手术修补。对于大的咽瘘，超过1个月 未愈者，如炎症已基本控制，可用瘘管周围正常组织行双层修补或用胸大肌皮瓣修 复。文献报道咽瘘发生率有很大差异，张智风等报道喉全切除术后咽瘘发生率为 38.6%[3] ，宋玉真为28.6%[4] ，吕威等报道为16%[5] 。大多报道发生率在3.2%～38.6% 之间[6] ；本组咽瘘发生率为22.9% ，符合国内外文献报道。近年来由于手术医师在适 应证的选择及手术操作方法的改进，使得咽瘘的发生率呈逐渐下降的趋势。 咽瘘发生相关的因素目前尚无定论，文献报道包括术前气管切开、颈部行清扫 术、术前营养状况、年龄、性别、临床分期、术前放疗及感染等；本文主要探讨就 咽瘘发生可能相关的因素进行统计分析，了解每个因素对咽瘘发生是否据有显著性。 如：Galli[7]等人报告放疗后手术的咽瘘发生率达60%，术前常规放疗出现重度瘘管为 未进行放疗的2倍，采用高能量放疗则为4倍。放疗增加咽瘘发生的原因可能是放疗 对整个放射区的组织损伤严重，局部微循环受到破坏，导致局部供血障碍，尤其是 下咽部黏膜再生修复能力明显下降影响伤口愈合而形成咽瘘。很多学者认为肿瘤位 置与咽瘘无明显相关性，而肿瘤分期与术后咽瘘的形成却密切相关，T ~T 期咽瘘发 1 4 —3— 新疆医科大学医学硕士学位论文 [8] 生率呈梯样上升，T 期咽瘘发生率明显高于T 期 ，这表明病变范围越大，咽瘘发生 4 1 率越高，这与患者病变切除后，咽局部黏膜缺损较多，缝合张力大有关。由于咽瘘 的发生，常使患者生理、心理、精神方面受到严重影响。因此了解与咽瘘发生的相 关因素，能有效的减少喉全切术后咽瘘的发生。 本文应用统计软件SPSS16.0进行统计分析，分析与咽瘘发生相关的因素进行初 步的探讨。本文收集了新疆医科大学第三附属医院1999年1月~2009年11月收治的96 例喉全切并伴有咽瘘的22例患者的临床资料，对术前放疗、颈部行清扫术、术前营 养状况、年龄、性别、临床分期术前气管切开及感染等10个影响咽瘘发生的因素进 行回顾性分析，经过Chi-square单因素分析及Logistic模型多因素分析后，发现与咽瘘 发生关系显著的因素(p 0.05)为术前放疗、临床分期、术前营养状况及感染，并对每 一个与发生咽瘘相关危险因素进行了讨论。