基于家庭医生制的健康管理可行性探讨.pdfVIP

虫堡匿瞳篁堡苤查2111笙!旦笠!!鲞筮!塑￡丛坠』旦!塑垒!塑i垒!里丛!塑!z!!!!!∑!!：!!!塑!：； ·147· ·健康管理· 基于家庭医生制的健康管理可行性探讨 刘月星 严非 宗文红 其他非医生团队成员提供的支持、卫生信息系统建 家庭医生责任制是被世界卫生组织(WHO)称为 “最经济、最适宜”的医疗卫生保健服务模式，其主要 设、有准备的诊疗、现代化的患者自我管理支持及对 是以全科医生为载体、社区为范围、家庭为单位、全面 高危人群的健康管理。CCM旨在通过模型中六大元 健康管理为目标，通过契约式服务的形式，为家庭及 素的重塑及整合，以促进“对自身健康状况知情且积 其每个成员提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫 极参与管理”的患者以及“有准备的”医疗团队问的积 生服务和健康管理的服务模式[1]。2011年5月，上海 极有效交互作用。其中，积极有效交互作用的特点是 市人民政府《关于深化医药卫生体制改革近期重点实 确保为患者提供基于循证研究的临床及行为照顾知 施方案》(沪府发[2011318号)中明确提出：“探索以 识和支持，以帮助患者成为更好的自我管理者，并提 家庭医生制度为基础的社区卫生服务新模式”，并率 供长期的健康评估、记录和指导。首先，基于CCM理 先在长宁、闸北等10个区开展试点。2013年，《关于 念，患者应具备改善自身健康水平的目标和实施计 本市全面推广家庭医生制度的指导意见》(沪卫基层 划，同时还应具备信心和动力、足够的疾病管理知识 E2013]7号)中提出，到2020年前，要实现每一名家庭 和技能等。因此，需要有外部的支持，以使患者充分 1 医生签约管理800 000户家庭的目标。在探索实 意识到自身在疾病管理中的角色和重要性，并成为智 践初期，各社区主要针对包括高血压、糖尿病、肿瘤等 慧的自我管理决策者。其次，积极有效交互作用还包 慢性疾病(以下简称“慢病”)为主体的重点人群提供 括有组织的、经受专业训练的、有准备的医疗团队，通 家庭医生制签约服务。但也发现存在家庭医生人力 过与患者之间的有效互动，帮助患者达到临床管理指 资源数量严重不足、家庭医生能力培养有待强化、家 标及自我管理目标。 庭医生绩效管理及激励机制有待优化、社区层面及三 CCM框架(图1)的六大元素包括自我管理支持、 级和二级医疗机构层面的外部环境支持及协同服务 社区资源及政策、服务提供体系优化、决策支持、卫生 机制有待完善等问题[2_3]。因此，如何在客观限制性 信息系统以及卫生医疗机构。①自我管理支持，旨在 因素诸多的情况下，优化家庭医生制服务模式，以最 赋予患者自我管理的能力，帮助患者更积极、主动、有 大程度地发挥人力及其他资源的效能，是推进和落实 效地开展自我健康管理。在开展自我管理支持时，首 家庭医生制工作的重点。现通过借鉴国外慢病管理 先应强调患者自我管理的重要性和关键性；其次，使 care 模式(chronicmodel，CCM)理论基础及应用经 用5A策略为患者提供自我管理支持服务，即专业健