感觉统合测评.doc

感觉统合基础表 姓名：????????????性别：????????□ 男 □ 女 出生日期：?????年?????月????日 核对日期：?????年?????月????日 编号： 监护人姓名：?? ??年龄：??? ? 关系：??? ?职业： 联系地址：???? ?联系电话： 主要问题：?????????????????????????????????????????????????????????????????????? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 一、怀孕情况： 孕期： 服用药物????? ?被动吸烟????? 营养状况???????? □早产 □足月 □过产期 □自然产 □产钳 □胎吸 □窒息 □破腹产 胎位： □头位 □臀位 □横位 出生体重：?????? 千克 父母生产时年龄：父?：???岁 母： ????岁 二、生长发育史： □母乳 □人工 □混合 断乳时间：???????? □ 个月会抬头 □个月会翻身 □个月会爬 □个月会坐 □个月会走 □ 个月会笑 □个月会叫妈妈 □个月会说话 三、疾病史： 健康状态：??????□抽风史 □脑外伤史 其它疾病史：?????????????????????????????????? 四、生活环境： 养育者：□父母 □祖（外祖）父母 □外人 □其它 教育者文化程度：□博士 □硕士 □学士 □中专 □其它 养育方法：父：□宽 □严 □放任 □普通 □不定 母：□宽 □严 □放任 □普通 □不定 养育者与儿童沟通时间：□长 □短 □没有 密切程度：□很密切 □密切 □一般 □不密切 生活空间：□大 □中 □小 被动吸烟：□有 □无 感统发展核对表 编号 儿童姓名：???? ??性别：?????年龄：?????? 学校：?????????? ? 老师或家长姓名：?????????????????? 电话：????????????? 地址：?????????????????????? 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察填写。 请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题： 1、????????????????? ??? 2、?????????????????? 3、????????????? ?????? 4、???????????????????? 5、??????????????? ????? 6、???????????????????? ★ 目前情况 ★ 以往曾有过 ★ + 从小至今继续出现所述情况 ● 请与指导教师作客观勾选 ● 儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ● 题中情况若只呈现部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 (在后面的5格内选择相应的答案，用红色表示即可）??????A没有 B很少 C偶尔 D常常 E总是? （1） 前庭平衡和大脑双侧分化：????????????????????????????????? 1、儿童特别爱玩旋转圆凳，玩公园中旋转地球或飞转设施，不觉晕。 ? A □ B□ C□ D□ E□ 2、儿童看来正常、健康，有正常智慧。但学习阅读或做算术特难。??????? ???A □ B□ C□ D□ E□ 3、在眼看得见情况下，屡碰桌椅、杯子或旁人。方向和距离感差。???????? ??A □ B□ C□ D□ E□ 4、手舞足蹈、吃饭、写字、打鼓时双手或双脚配合不良，常忘另一边。 ??A □ B□ C□ D□ E□ 5、表面上左撇子，左右手都用，或尚未固定偏好使用哪一只手。?????????? ??A □ B□ C□ D□ E□ 6、大动作笨拙，容易跌倒，并不会用手支撑保护自己；拉他时显得笨重。 ?A □ B□ C□ D□ E□ 7、语音不清晰，组合句子或编组故事困难。?????????????????????????????? A □ B□