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惊恐障碍的认知行为治疗 徐勇 上海市心理咨询中心 上海医学院精神卫生学系 对恐惧的恐惧Fear of Fear Nothing is so much to be feared as Fear — Henry David Thoreau 没有比恐惧更让人恐惧了 — 亨利·戴维·梭罗 “我和两个朋友一起走着,夕阳西沉,天空变得像血一样红,我忽然无精打采,极度疲倦地止住脚步,黝黑色的海峡和道路显示着血与火一样的光舌. 朋友走着,我却一个人停在那里因不安而颤抖着,我感到了自然强烈的呐喊.” —Edward Munch 惊恐发作 认知行为治疗访谈提纲 对问题的简单描述 发展： 促发因素 病程 素质因素 认知行为治疗访谈提纲 详细描述问题行为： 行为的 什么？ 认知的 什么时候？ 情感的 什么地方？ 生理的 频度？ 和谁在一起？ 多么痛苦？ 影响程度？ 认知行为治疗访谈提纲 情景和调节因素： 情景的 行为的 认知的 情感的 人际关系的 生理的 认知行为治疗访谈提纲 维持因素： 情景的 行为的 认知的 情感的 人际关系的 生理的 认知行为治疗访谈提纲 回避 主动回避 被动回避 隐匿回避 应对技能和资源 精神和躯体病史 既往治疗 认知行为治疗访谈提纲 患者对问题的理解 参与 精神状态检查 心理社会状况 临床表现：躯体症状 临床表现：认知症状 濒死感 失控感 现实解体 人格解体 灾难性解释 惊恐发作 似乎是“无明显原因的” 似乎是“没有先兆的” 很快达到高峰，一般在10分钟内 持续半小时，少数1小时 发作过后感觉“死里逃生” 发作间歇担心又一次发作 继发场所恐惧症 患者的应对 逃离 回避 对自身健康的过分关注 选择性注意 过度保护 惊恐发作的典型发展过程 一位女秘书在参加一个会议； 她突然感到心跳加快（躯体症状）； 她突然有一种不祥的预感，担心自己会一下子失去控制，别人肯定会认为她疯了（灾难性解释）； 她更紧张焦虑，开始心慌、呼吸急促、出汗等（躯体症状升级）； 她找了个借口离开了会议（回避）。 惊恐障碍的治疗 一、药物治疗 二、心理治疗 三、药物结合心理治疗 一、惊恐障碍的药物治疗 优点： 对大多数患者有效 可以同时治疗其他合并症 SSRIs副作用小（相比于TCA和苯二氮卓类），帕罗西汀等。 病人容易配合 惊恐障碍的药物治疗 缺点： 没有解决引起焦虑的原因，增加依赖的可能性 减少恐怖性回避方面效果不好 停药后容易复发 二、惊恐障碍的心理治疗 认知行为治疗： 与药物治疗一样有效，但没有药物的副作用，效果持久； 目前证明是所有心理社会干预方法中最有效的 惊恐障碍的认知行为治疗 心理教育 自我监测/症状日记 呼吸训练 认知纠正 暴露 心理教育 正常焦虑的生理反应 惊恐发作的认知模型 认知行为治疗的过程 自我监测/症状日记 内容： 焦虑症状的出现 焦虑想法的出现 行为变化的后果 作用： 掌握惊恐的频率和性质 评估的依据 惊恐症状与内部刺激（情绪、想法等）以及外部刺激（情景、行为、物质等）的关系 呼吸训练 过度换气 信封呼吸 缓慢呼吸训练 认知纠正 1. 识别常见的灾难性解释： 认知纠正 2. 区分躯体感觉和对躯体感觉的解释 3. 用合理的解释替代灾难性的解释 暴露 内感受性暴露 实景暴露 三、药物结合心理治疗 理由： 我国的国情 优势互补 灵活掌握 * * 潮热或寒战 口干 肌肉紧张 震颤或发抖 恶心、作呕 头晕或头昏 视物模糊 胸部压紧或疼痛 出汗 头晕或轻度头痛 窒息感 气短 手、足或口周发麻 心脏剧烈跳动 对这些感觉的灾难性解释 + 焦虑的躯体感觉 = 惊恐发作 触发刺激 警觉反应 对症状的错误解释 灾难性认知 对症状的警觉 预期性焦虑 即往发作的记忆 灾难性预期 焦虑和躯体 感觉增加 惊恐发作的认知模型 生物学易感性 对躯体感觉的 恐惧条件化 应激或 察觉危险 我要发疯了 不真实感 我要晕倒了 头晕或头昏 我要透不过气来了 喉咙或胸口紧 我要发心脏病了 心跳加快 这只是焦虑时的一种感觉，并没有危险，它会过去的 我要发疯了 不真实感 这只是焦虑或过度换气的症状，我不会晕倒的 我要晕倒了 头晕 *