安徽省三级医院医技标准.doc

安徽省三级医院医技标准 二、医疗质量管理与持续改进 （四）主要专业部门质量管理与持续改进 7、临床检验质量管理与持续改进（25分） 评 审 项 目 分值 内 容 要 求 操作方法 （1）贯彻落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》等有关规定，临床检验实验室布局应当安全、合理，并符合医院感染控制和生物安全要求 1.5分 1、实验室与办公室分开，严禁在实验室内从事与实验无关的活动； 2、微生物实验室、PCR实验室需配备生物安全柜（II-B2型）； 3、实验室布局和生物安全。 1、看现场，不合格扣0.25分，； 2、无安全设备扣0.25分； 3、布局不合理扣0.5分，不符合医院感染控制和生物安全要求扣0.5分。 （2）临床检验实验室集中设置，统一管理，资源共享。实验室管理统一标准，统一质控，保证质量。没有质控的临床检验项目或科研项目，不得以创收为目的，不得向临床出具检验报告 2.5分 1、临床小型实验室原则上集中设置； 2、凡开展收费检查并向临床出具检验报告的小实验室质量管理等同临床实验室（检验科），如开展室内质控，并参加室间质评； 3、同一医院内不得有不同实验室使用相同方法检测同一项目。 1、未集中设置扣0.5分； 2、检查临床小实验室，无室内质控扣0.5分，无室间质评扣0.5分，查原始资料和记录，失控无分析及解决措施扣0.5分； 3、每查到1项不合格扣0.25分。 评 审 项 目 分值 内 容 要 求 操作方法 （3）临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务 8分 1、血液学：有止凝血筛选项目PT、APTT（全自动方法）；血细胞分析报告值（要求有五分类）及骨髓细胞学检验技术； 2、体液学：尿沉渣分析技术； 3、生物化学：心肌肌钙蛋白（cTn I和cTn T）；激素测定技术；血脂、脂蛋白、载脂蛋白检测技术； 4、免疫学：传染病（性病）实验检测技术；肿瘤标志物检测技术；TORCH感染检测技术； 5、微生物学：细菌药敏试验与耐药菌检测；备有常用的三种质控标准菌株；开展细菌自动、半自动或编码分析系统；肠道门诊检查； 6、分子生物学：PCR技术； 7、急诊项目有血常规、PT、APTT、心肌酶谱、电解质、血气分析、肾功能等。 1、无止凝血筛选项目PT、APTT扣0.5分；无血细胞分析报告值扣0.5分；无骨髓细胞学检验技术扣0.25分； 2、无尿沉渣分析技术扣0.5分； 3、未开展cTn I和cTn T扣0.5分；无激素测定技术（查甲状腺素类、儿茶酚胺类、雌激素类、类固醇类及生长类激素）扣0.5分；无血脂、脂蛋白、载脂蛋白检测技术扣0.75分； 4、无传染病（性病）实验检测技术扣0.5分；无肿瘤标志物检测技术扣0.5分；无TORCH感染检测技术扣0.5分； 5、无细菌药敏试验与耐药菌检测扣0.5分；未备有常用的三种质控标准菌株扣0.5分；未开展细菌自动、半自动或编码分析系统扣0.5分；未开设肠道门诊扣0.5分 6、未开展PCR技术扣0.5分，开展但未通过技术验收不得分； 7、急诊项目少1项扣0.1分。 评 审 项 目 分值 内 容 要 求 操作方法 （4）落实全面质量管理与改进制度，按照规定开展室内质控、参加室间质评 5分 1、室内质控：凡室间质控项目均需开展室内质控，并有记录； 2、室间质评：参加省临床检验中心组织的血液、尿液、血凝、生化、免疫、细菌、特种蛋白、肿瘤标志物、PCR等室间质量评价活动，且成绩合格； 3、质量管理小组：成立科室质量管理小组，定期检查、总结、布置科室质量控制工作。 1、室内质控：缺一项扣0.25分（该项最多扣1.5分），失控没有分析及解决措施扣0.5分； 2、室间质评：参加临床检验中心血液、尿液、血凝、生化、免疫、细菌、特种蛋白、肿瘤标志物、PCR等室间质量评价活动，且成绩合格，每少1项扣0.5分，单项连续3次不合格扣1分（该项最多扣2分）；失控有分析及解决措施（0.5分）； 3、无质量管理小组扣0.25分，未开展质量管理工作扣0.25分（查记录）。 （5）检验报告及时、准确、规范，有审核制度 1分 1、实验室应建立检验报告单的核对签发制度； 2、报告单发放时间、查询窗口及人员； 3、急诊检验项目2小时内发报告。 1、无检验报告单的核对签发制度扣0.2分，有制度但执行不力扣0.2分； 2、没有常规及特殊检测项目报告发放时间扣0.2分、无专门查询窗口及人员扣0.2分； 3、急诊检验项目超过2小时内发报告扣0.2分。 评 审 项 目 分值 内 容 要 求 操作方法 （6）遵守检验项目和检测仪器操作规程，定期校准检测系统，并及时淘汰经检定不合格的设备与试剂 6分 1、所有检验项目应有标准操作程序文件（SOP