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弥漫性轴索损伤的诊治进展 弥漫性轴索损伤的命名： 弥漫性轴索损伤（diffuse axonal injuery，DAI）是闭合性颅脑损伤中的一种常见的原发性脑损伤，是重要的脑外伤类型之一。 1940年物理学家Holbouxn从力学的角度曾提出了弥漫性脑损伤的剪切力概念。 认为：不同质量的各部分脑组织，因惯性不同，突然的加（减）速运动可使各组织间产生相对位移，形成一种剪切伤。1956年Strich等通过对尸检观察，提出了脑白质剪切损伤的理论。 以后很多学者又进行深入细致的研究，但对该病的病理改变的命名比较混乱，有脑白质弥漫性变性（diffuse degeneration of the cerebral white matter）、冲撞瞬发型弥漫性脑损伤（diffuse damage to white matter of immediate impact type）、弥漫性白质剪力性损伤（diffuse white matter shearing injury）、急性脑外伤白质损伤（white matter damage following acute head injuery）和脑深部损伤（inner cerebral trauma）等命名。 1977年以后Adams等多次报道了这种脑损伤死亡的病理表现，并于1982年命名为弥漫性轴索损伤（DAI）并沿用至今，并且得到了大多数学者的认可。 发病率： 发病原因：以交通事故为多，其次为殴打伤，再次为坠落伤。 DAI的发病率较高，目前报道发病率不一。Adams等报道434例严重闭合性脑外伤的患者尸检材料，证实DAI者为122例，占29%。Blumbergs等报道80例尸检材料，其中DAI者为34例，占42.5%。Sato等报道为29%，French等报道为43%。以上的数值为重型乃至死亡病理检查所得，目前倾向认为脑震荡可能为DAI的最轻型，这样DAI的发病率可能远不止上述数值。 发病率： DAI在小儿的发病率较低，Graham等报道在致命性脑外伤中，病理诊断为DAI的小儿仅占4%。中村等研究表明，小儿颅骨硬度较低，难以发生剪切伤，故DAI较难发生。但另有报道小儿的脑质容易在颅内“转动”，故容易发生剪切伤，目前尚无统一见解，从临床角度看，DAI在小儿发生率低。 脑损伤的分类 20年前基于病情的轻重和病理变化分为脑震荡和脑挫裂伤。后来进一步从病情发展先后分为原发性脑损伤（包括脑震荡、脑挫裂伤或脑挫伤、脑干损伤等）和继发性脑损伤（颅内血肿等脑受压所引起的脑损伤），这种分类至今仍使用。 目前分类：Gennarelli等于1982年和1987年基于脑外伤病理生理学的现代概念，按照脑外伤发生的机理，从病变的范围将临床上的脑损伤分为局灶性和弥漫性脑损伤两大类。 脑损伤的分类 1、局灶性脑损伤（focal brain injuery，FBI）：主要是暴力造成局部肉眼所见到的表层脑挫裂伤，脑的各种血肿和所谓的“爆炸性”或“果浆样”颞额叶挫伤，或融合成脑内血肿等，主要包括脑的挫裂伤、硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑实质内血肿等。 2、弥漫性脑损伤（diffuse brain injuery，DBI）暴力随着惯性由浅入深向前造成深部结构的脑损伤，也就是由神经细胞向轴突、向神经纤维扩散，传递暴力（即剪力、张力或应力），造成弥漫性脑损伤，代表着中央型或深部脑损伤。轻者表现为一过性脑干功能紊乱，重者昏迷加重，时间延长。主要包括脑震荡、弥漫性脑肿胀、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、基底节血肿及弥漫性轴索损伤（DAI）等。 美国创伤性昏迷数据库国立研究中心根据首次CT表现进行脑损伤的分类 弥漫性轴索损伤的分型： 过去DAI只能从临床和病理分型，后来Gennarelli等依据伤后昏迷时间分为轻、中、重三型，在重型中依据表现去皮层强直和去脑强直不同再分为两个组。 20世纪90年代Marshall等按CT的表现把四型分得更明确，与预后密切相关，特别对颅压高者及时处理可改善预后。 但实际有许多DAI仍不能依放射学或肉眼所见来诊断，而DAI的主要标志是伤后昏迷缓慢恢复，并对以后生活和精神方面的影响较大，又由于DAI所致的之单侧或双侧瞳孔散大或多变即眼位不正等体征均非脑疝所致，而属于DAI更严重的一型，故Levi等又改良分类，提出以GCS计分和瞳孔变化加在标准之中。 Levi改良DAI分型标准及预后 弥漫性轴索损伤的损伤机制： 早在1835年Game曾提出了脑组织的易屈性很小、外伤时易产生断裂的理论。1940年物理学家Holboum根据致伤的机制，从力学角度曾提出了弥漫性脑损伤的剪切力的概念。他认为脑内各组织间的质量不同，即使灰质与白质间的质量也有差别，因此其运动速度及惯性也不同，由于突然的加速或减速运动，可使各组织间产生