严重多发伤的诊治体会.docVIP

精品论文 参考文献 严重多发伤的诊治体会 赵丽琴（江阴市人民医院　江苏　江阴　２１４４００） 　　【中图分类号】Ｒ４７２．２ 　【文献标识码】Ｂ 　【文章编号】１６７２－３７８３（２０１５）０７－０１３６－０２　　 　　多发伤是指由一种致伤因素所造成的多部位、多脏器的严重损伤。常伴有大出血、休克和严重的生理功能紊乱，甚至危及生命。在诊断上容易误诊或漏诊，能否做出正确的诊断及时进行救治关系到患者的安危和预后。急诊科常是抢救多发伤患者的第一场所。本院急诊科从２０１３年６月～２０１５年３月共救治或收送ＩＣＵ接受治疗和住院病房计４７１例患者。通过对这些病例进行总结分析，将笔者的体会报道如下。１临床资料１．１一般资料　本组男性４７１例，女性１２７例；年龄４～８４岁，平均４０．３岁。 　　损伤严重程度评分（ＩＳＳ）：ＩＳＳ＞１６分３８７例，ge;２５分２１１例。致伤原因：交通伤３５７例，工矿事故伤１０１例，坠落伤５７例，跌打伤４９例，枪弹伤２１例，其他伤１３例。损伤部位：颅脑３３７例，颌面４２例，颈部３５例，胸部３２９例，腹部２８９例，脊柱６５例，骨盆９７例，四肢３８６例，外周血管４３例。意识丧失４１例，双侧瞳孔散大３６例，单侧瞳孔散大２１例，呼吸、心跳停止４７例，面部严重毁损１９例，严重大出血９６例，呼吸困难２８６例，四肢畸形３２５例，胸腹腔穿刺阳性３３１例。１．２治疗方法　本组４７１例由我院直接接诊救治，１７１例经外院处理后转入。接诊后，由急诊外科医师统一协调，依“ＡＢＣ”预案积极组织抢救，行查体、必要的辅助检查及必须的术前准备，同时请相关科室紧急会诊，多专科积极协同治疗。本组急诊手术４１２例，择期手术１６９例，介入治疗３２例，保守治疗８５例。１．３并发症主要并发症包括肺部感染、肺不张６６例，成人呼吸窘迫综合征（ＡＲＤＳ）５３例，肝功能衰竭３９例，肾功能衰竭４５例，上消化道出血７３例，凝血功能障碍、弥漫性血管内凝血（ＤＩＣ）５１例，多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）２１??，严重的水电解质紊乱（包括中枢性低Ｎａ综合征及尿崩症）７５例，脂肪栓塞９例，下肢静脉血栓形成２５例。２结果本组共死亡６１例（死亡率１０．２０％），２４例死于严重颅脑损伤，１５例死于严重胸腹部损伤，１８例死于ＭＯＤＳ等并发症，４例死于大血管损伤。５３７例治愈好转（８９．８０％），６３例遗留不同程度残疾。３讨论首先消除即刻威胁生命的因素，如心跳骤停、气道阻塞及大出血等。紧急情况下查体常和止血、抗休克、维持呼吸道通畅等抢救措施同时进行。在最短时间内明确致命性损伤是抢救成功的先决条件。诊断性胸腹腔穿刺是最基本、最重要的方法之一，本组诊断性胸腹腔穿刺阳性率为８９．６％。Ｂ超检查对判断腹腔内出血及腹腔实质性脏器损伤的敏感性为９０％，特异性为９９．５％。对生命体征不稳者，由急诊医生就地操作能确保诊断抢救快速及时。本组ＣＴ检查对胸、腹部损伤的诊断正确率为９２．０％。对病情允许者可考虑头、胸、腹同时扫描。 但诊断过程中不应要求过多的辅助检查，依靠简便有效的常规手段迅速做出正确判断，尽快实施确定性治疗才是关键。本组伤者在１小时内行急诊手术或送入ＩＣＵ进行确定性治疗的病死率（９．５％）明显低于１小时以上者（２０％）。 　　文献报道多发伤中休克的发生率为５０％ ～９０％，而５．８％ ～１８％的病人可直接死于创伤失血性休克。本组８６％的病人存在不同程度休克。在控制外出血的同时，迅速建立２条以上有效的静脉通道，有１１３例放置了中心静脉导管，使休克在短时间内得以部分纠正。多发伤病人多伴有程度不同的通气障碍，低氧血症的发生率可高达９０％。本组血气分析检查１８９例，平均血氧饱和度（７４．７plusmn;１３．２）％，动脉血氧分压（６４．１plusmn;１５．６）ｍｍＨｇ。抢救过程中应确保气道通畅和供氧。对１０３例吸氧无改善或合并严重颅脑损伤，胸部损伤及颌面部损伤有通气功能障碍者果断采用了气管插管或气管切开及机械通气支持，及时纠正低氧血症。严重多发伤急诊手术的首要目的是维持循环和呼吸的相对稳定，手术的原则是损伤控制。应正确选择和及时实施确定性治疗。对大出血的病人，应强调积极抗休克的同时迅速实施手术。对不同解剖部位损伤的处理顺序应遵循先急后缓，先重后轻；先救命，后保肢体；２处创伤均危急者，尽可能在一次麻醉下分组同台处理不同部位的损伤。本组６４例因２个以上部位致命性损伤，同时实施２个以上解剖部位的手术。其优点为尽快阻断严重损伤造成的恶性循环，使病人尽早脱离危重状态；减少了多次麻醉和手术带来的并发症，降低致残率和死亡率。早期处理严重骨盆骨折，脊柱骨折及四肢长骨骨折利于骨折愈合及全身状况的改善，便于术后护理，可明显降低各类并发症的发生。本组病例发生骨折１８７例次，１２８例次在伤后２周内进行了确切内外固定治疗。