外伤性结肠破裂25例分析.docVIP

精品论文 参考文献 外伤性结肠破裂25例分析 奚红清 　　(云南省大理州鹤庆县金墩乡卫生院 671501) 　　【中图分类号】R656 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）08-0147-02 　　治料来源于我院2000年1月至2010年12月共收治外伤性结肠破裂25例,其中漏诊1例,报道如下。 　　1.资料与方法 　　本组男25例，女9例，年龄17－56岁，平均48岁。男16例，年龄23-63岁，平均52岁。开放性损伤11例，均为锐器损伤；闭合性损伤14例，其中车祸伤10例，机械挤压伤1例，高处坠落伤2例，腹部撞击伤1例。分级：按shannon等[2]将结肠损伤分5级：Ⅰ级1例，Ⅱ级14例， Ⅲ级2例，Ⅳ级6例，Ⅴ级2例。损伤部位：盲肠、升结肠11例，横结肠2例，降结肠2例，乙状结肠10例。结肠单一性损伤13例，多处损伤9例，合并其他脏器伤13例。 　　2.结果 　　本组死亡1例：因术中遗漏十二指肠损伤，术后出现十二指肠瘘，严重腹腔感染，导致多系统器官衰竭死亡。一期手术相关并发症7例（14％），其中切口感染3例。1例并发肠瘘，行双套管负压引流、腹腔灌洗及胃肠外营养治疗21天治愈，粘连性肠梗阻2例。结肠破裂口小于3cm者，修剪创缘后行修补术。如结肠创口大于3cm，且创口周围肠壁、肠系膜有坏死迹象，彻底清除结肠内容物，切除失活肠段，行结肠部分切除术，同样作肠腔清洁处理后作结肠端-端吻合术，并缝合口均作顺行固定于腹壁之壁层腹膜，腹腔仍用0.5%甲硝唑加入生理盐水彻底冲洗，并行多孔双套管引流。 　　3.讨论 　　3.1 发病机理 创伤性迟发性肠破裂发生于创伤24h或数日后[1]。其发病机理主要是（1）结肠内容物比较干稠，破裂后外溢粪汁不如小肠内容物易于流散，其对腹膜的刺激作用也轻于小肠外溢物，炎症反应较局限。如果结肠破口较小，外翻粘膜、肠壁脂肪垂、大网膜、凝血块、食物残渣、粪块等阻塞覆盖，或反应性肠管蠕动抑制或痉挛，肠内容物暂时不出现外溢，伤后数小时可无明显的腹痛及腹膜刺激症状。如果未予重视，饮食未控制，或不适当的治疗，如反复灌肠或服用泻药促进肠蠕动，可使阻塞物脱落，肠内压增高，小的破口扩大，肠内容物大量外溢才表现出腹膜刺激症。（2）如果受伤后肠壁呈浆肌层裂伤，并未全层裂开，由于结肠壁薄，肌层动力弱，肠蠕动慢，肠胀气扩张，肠管内压力进一步增高，可以导致肠粘膜膨出致肠破裂。（3）结肠边缘动脉缺少侧枝循环，一支边缘动脉损伤或血肿压迫或较大的系膜血管分离，可致结肠对侧系膜缘发生缺血坏死而致肠破裂；钝挫伤后如果受损肠管嵌入损伤胸腹壁，该肠管发生血运障碍也可缺血坏死破裂；再者受伤后休克未能及时纠正，受伤肠管会进一步缺血坏死破裂，以上都可以导致迟发性结肠破裂的发生。 　　3.2 早期诊断 要做到早期诊断，避免漏诊、误诊应注意以下几点：（1）创伤性迟发性肠破裂病人早期多无明显急腹症表现，诊断较为困难。首先要详细询问外伤史，包括外伤性质、暴力作用部位、方向、大小，伤后出现的症状等，尤其要重视是否有腹痛腹胀突然加重，进行性加重的胃肠反应，如恶心、呕吐等。（2）全面仔细体检。注意腹壁皮肤有无伤痕，有无腹膜刺激征，腹部压痛的范围和部位，特别是局限性局部压痛，肝浊音界的变化，肠鸣音改变，注意指诊有无盆底触痛及指套血迹。（3）伴有胸腹合并症、颅脑外伤时容易掩盖病情。由于本病的特点早期临床表现不典型，经过适当休息和治疗后，腹膜炎体征就可能表现出来，所以对明显腹部创伤或复合伤者，即使无明显症状或体征，亦应留院密切观察生命体征和腹部病情变化，以免漏诊。（4）腹腔穿刺，若抽得含血性样物或粪渣混合液即可确诊。本组21例患者中有19例穿刺阳性，对于高度怀疑肠破裂的患者应该反复进行。该方法简便易行，是早期确诊的重要措施，也是决策手术的主要依据。（5）辅助检查：X线、CT检查和B型超声检查都是有效的辅助检查手段。本组X线检查阳性率较低，可能与结肠内容物及结肠肠壁的特性有关。对于合并严重颅脑损伤或脊柱、骨盆骨折的病人，CT检查也是必要的。B超检查可作为鉴别诊断，并可指导腹腔穿刺。对疑难病例，腹腔镜检查有利于定位和定性。 （6）在观察和治疗过程中有明显的体温骤降或体温下降后明显反弹者[2]应高度怀疑本病。 　　病情较重多伴颅脑损伤，均行造瘘术。病变轻时也可作I期修补[3]，但必须彻底清除肠内容物及术后有效的抗生素应用。由于结肠壁薄，血运差，易积气，组织愈合能力差，容易发生肠漏或吻合手术方式 结肠破裂根据病人具体情况，做肠外置、肠吻合、肠吻合加工近端结肠造瘘。本组病人因口瘘等严重并发症，对于年龄大、全身情况差、腹腔污染严重、结肠多