Ecmo辅助序贯式双肺移植术的1例护理配合.docVIP

精品论文 参考文献 Ecmo辅助序贯式双肺移植术的1例护理配合 （交通大学附属胸科医院 上海 200030） 　　【关键词】体外莫非氧合；序贯式双肺移植；术中护理配合 　　【中图分类号】R472.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2016）26-0104-02 　　体外膜肺氧合（ECMO）是将血液从体内引到体外，经膜肺氧合再用泵将血液导入体内，可进行长时间心肺支持的一种方法[1]。ECMO应用于肺移植手术，可以维持患者血液动力学稳定和气体交换功能，顺利渡过这一危险时期。极大地减轻了外科和麻醉的压力，最大水平地保证手术安全，这样更易完成不断胸骨的序贯式双肺移植[2]。我院肺移植中心2003年1月-2012年5月，共完成ECMO辅助下序贯式双肺移植手术36例，现将1例术中护理体会报道如下。 　　1.临床资料 　　患者男，49岁。反复气促，头昏11年，6分钟步行距离130米；步行后动脉血氧饱和度（SAO2）0.83；术前常规心脏超声评估肺动脉收缩压61mmhg。 　　诊断：COPD终末期，肺动脉高压，肺心病。 　　2.手术方法 　　2.1 患者全麻后取仰卧位，常规消毒铺巾后先行右下肢股动脉插管。手术切口采用双侧前外切口不横断胸骨，进胸后在右心房上用4-0Prolene做荷包缝合，通过套圈器使缝线紧绕插管并固定，将插管缝在胸壁上，建立ECMO。 　　2.2 另一组医生进胸后分离切断下肺韧带，常规游离肺动脉、肺静脉、主支气管，并试阻断肺动脉，而后行全肺切除术，将修建好的供肺按支气管、肺动脉、肺静脉的顺序与受体分别作吻合。一侧肺移植完毕，暂不关胸，用无菌棉垫覆盖切口。巡回护士将另一侧胸腔抬高，同法进行另一侧肺移植，根据移植肺顺应性情况和血液动力学参数恢复的程度来决定是否撤除ECMO。两侧胸腔进行严密止血后，温水冲洗胸腔，检查有无漏气，放置胸管后逐层关胸。 　　3.结果 　　患者手术过程平稳，手术顺利。ECMO转流后及移植术后的肺动脉压较术前均显著降低。胸片示肺膨胀良好，纤维支气管镜检查吻合口满意，吸尽气道内分泌物，安全送返ICU。 　　4.护理配合 　　4.1 术前准备 　　4.1.1充分的术前评估 肺部终末期疾病由于病情反复，危重，手术室护士应该在术前认真参与疾病讨论会，了解病情，并对患者的一般情况，心理，手术术式，手术过程，可能发生的意外进行评估，仔细检查所属物品是否完整，齐全，良好。做到 各项配合工作万无一失，保证病人的安全和手术的顺利进行。 　　4.1.2环境准备 术前一天手术房间层流不关闭,手术室确保密闭环境,减少人员走动，保证层流效果。用2000mg/L有效氯消毒液湿式打扫地面、物品，门口放置浸有2000mg/L有效氯的地垫，防止交叉感染。 　　4.2 术中护理 　　4.2.1体位安置 正确地摆放体位，要求充分暴露术野，便于手术操作，并使患者舒适。因为此手术时间较长，保持病人身下床单平整，干燥，骨隆突处喷涂水性敷贴并加以按摩，并加贴优洁泡沫型敷料防止术中压疮的发生。手术床放置电热毯，避免折叠，并加铺防水橡胶单和布单，防止漏电或烫伤。体位安置完毕，应再次确认肢体无过度外展和受压，防止神经受压。术中如需摇床，应告知各组人员，并互相配合，避免气管插管的移位，ECMO管道受压甚至拔脱。 　　4.2.2合理的人员配备和慎密的配合 挑选有丰富心胸手术配合经验、应变能力强的护士，组成手术组，进行针对性的培训，明确供受、体组的具体分工、职责、手术配合步骤、无菌操作的有效落实和各项紧急情况的预案。术中保持精力集中，做到每个手术步骤都应反应迅速衔接紧密。熟练掌握各种仪器设备的使用，如调试除颤仪，电凝器和检查吸引器负压等。 　　4.2.3 4种ECMO并发症的术中护理 　　4.2.3.1血栓 是应用ECMO支持的主要并发症[3]。血栓进入患者的脉管系统导致体循环或肺循环栓塞。巡回护士应配合抽血定期检测ACT；加强巡视，定期触摸足背动脉搏动，并及时与医师沟通。 　　4.2.3.2空气栓塞 ECMO是一种密闭的系统，转溶前需要将管路中预留液体，将其中的气体排尽[4]洗手护士在接管时应不断地向接口处注水，防止空气进入系统。 　　4.2.3.3出血 不仅是ECMO过程中最常见的并发症之一，也是对ECMO患者最具威胁和最难处理的并发症之一。ECMO开始后应该尽量避免建立新的静脉通路，采血标本应从体外循环管路动静脉通路中采取，避免动脉或者静脉穿刺采血。洗手护士应积极配合外科的止血，保证物品的供应，ECMO系统不同于CPB，转流后管路内的内液无法回收，因此亚配足量血液，并正确记录出入量。 　　4.2.3.4感染 感染是肺移植手术中最主要死亡原因之一