ICU相关导管感染病学研究进展.docVIP

精品论文 参考文献 ICU相关导管感染病学研究进展 韦思进 （广西医科大学第九附属医院急诊科 广西北海市 536000） 【中图分类号】R605.97 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)24-0028-03 ICU相关性导管感染是指在ICU病房中由于侵入性检查或治疗操作后所致的感染，属于医院内获得性感染的一种特殊的类型，由于院内感染是ICU患者常见并发症。由于患者病情危重，基础疾病复杂，免疫功能低下，侵入性检查治疗操作等多种原因，ICU相关导管感染的发生率明显高于普通病房[1]。近年来，随着病原体分布的变迁及抗生素广泛应用所致的细菌耐药的迅速增长，势必影响临床医生在治疗中对抗生素的选择[2]。因此，有必要对ICU相关导管感染病学进行进一步的了解。为此，本综述将针对于ICU相关导管感染病学的临床及基础研究和开发体系进行阐述，以提示ICU相关导管感染病学中的相关特点及研究进展。 目前临床上ICU相关导管感染最常见为泌尿系统感染、呼吸机相关性肺炎、皮肤和组织感染及血管上行性感染等。 1.泌尿系统感染 目前发生最常见同时研究最深入的ICU相关导管感染即为泌尿系统感染，以尿路上行性感染最多见[3]，留置尿导管是日常ICU最常用的导管相关性操作之一，其作用主要用于监测尿量，减轻尿储留和减轻尿失禁[4]。但是，留置尿导管均是相对开放性提高尿路感染的风险。大多数尿路中导管细菌定植在操作进行后几天之内，因此，在留置导管的尿液标本细菌存在是常见的，并不一定需要抗生素治疗[5]。 故而，决定启动抗生素治疗必须是个性化，系统性和局部感染症状比单纯的微生物学及细胞学重要。有研究提示留置尿导管应用庆大霉素（2毫克/公斤体重静脉推注）或保持尿导管的畅通可以帮助防止在敏感菌株导管感染的出现[6]。然而每日冲洗导管实际上可能是上行的上尿路感染（如肾盂肾炎）感染的机会升高的原因之一，更应该规避[7]。 在留置尿导管的尿路感染中，革兰氏阴性杆菌是最常见的病原体，其次才是革兰氏阳性球菌[8]，有研究显示，在无合并症的导管所致尿路感染中, 80%的感染为大肠埃希菌，且易产生ESBLs(超广谱beta;内酰胺酶)。其次在女性多为金黄色葡萄球菌及腐生败葡萄球菌腐生亚种，约占10% ~15%，由于无论是杆菌或球菌皆常在会阴部定居、繁殖，然后污染尿道外口，造成上行尿路感染[9]。 由于产ESBLs菌对广谱青霉素、头孢菌素均呈高度耐药，对亚胺培南敏感，故此种情况下建议使用亚胺培南等碳青酶烯类，头霉素类及酶抑制剂类抗生素[10]。另外为减少产超广谱ESBLs菌株的出现，应避免长期应用第3代头孢菌素或同类频繁更换，减少细菌对beta;内酰胺类抗菌药物耐药的产生和流行。加替沙星、环丙沙星这些喹诺酮类药物耐药率大于50%，故在治疗尿路感染中不宜将此类药物作为首选用药[11]。而非留置尿管患者为大肠埃希菌和表皮葡萄球菌，表皮葡萄球菌对林可霉素，链球菌属对头孢曲松,的耐药性医院感染要高于院外感染。应严格按细菌培养+药敏的结果选用抗菌药物,这样才能做到合理用药[12]。 2. 呼吸机相关性肺炎(VAP) 随着呼吸机在ICU的广泛应用， VAP已成为接受机械通气患者最常见的ICU院内感染。高龄、合并严重基础疾病、免疫抑制、有心肺血管疾病、机械通气患者是发生院内下呼吸道感染的高危人群; 而住院、插管或机械通气时间延长,先前应用抗生素治疗(尤其是广谱抗生素) 又是导致耐药菌感染的危险因素[13]。 VAP常见病原体主要包括各种长期在病人上呼吸道定植条件致病菌（葡萄球菌属、链球菌、流感嗜血杆菌、口腔厌氧菌）以及那些在医院环境长期存在的菌群（目前主要是好氧革兰氏阴性杆菌，如大肠杆菌中大肠杆菌，克雷伯菌属、假单胞菌属、不动杆菌）[14]。VAP病人可能局部症状表现为听诊异常（粗裂纹、野马样肺泡呼吸音等），或增加吸入氧浓度要求，或在胸部X影像新出现浸润表现），同时通常随着全身感染表现[15]。但具体的致病微生物鉴定往往是依赖于取样的样本，尤其需要侵入性取样，但进行常规的支气管刷灌洗的取样，该样品中细菌的存在，并不一定意味着感染（革兰阴性杆菌或念珠菌常在住院并进行抗生素治疗的患者呼吸道定植）[16]。因此，在大多数情况下，抗生素的选择是建立在经验和间接临床证据的基础上，依赖于既往的流行病学和临床证据。治疗通常包括给予广谱抗生素，以同时抗革兰氏阳性和革兰氏阴性病原体（哌拉西林Tazobactum，如碳青霉烯类抗生素、亚胺培南或美罗培南）[17]。在特定情况下，对微生物的具体积极治疗可能要取决于是否添加抗耐药的抗生素（如万古