主动脉瓣狭窄治疗.docVIP

精品论文 参考文献 主动脉瓣狭窄治疗 富春江 (黑龙江哈尔滨市阿城区阿继医院 150302) 【中图分类号】R543.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085 (2010)30-0113-02 【摘要】 正常主动脉瓣口面积为2.6～3.5c m2。轻度主动脉瓣狭窄对血流动力学影响不大，当瓣口面积减少到lt;1 c m2时左心室排血明显受阻，为重度狭窄。在我国，风湿性心瓣膜病仍然是主动脉瓣狭窄的最主要原因之一，老年人退行性钙化病变和先天性二叶瓣畸形等所导致的主动脉瓣狭窄也逐渐增多。 【关键词】 主动脉瓣狭窄 诊断 治疗 症状 由于左心室代偿能力较强，即使有较明显的主动脉瓣狭窄，在相当长时间内患者可无明显症状，直至瓣口面积小于1cm。才出现症状。 1.心绞痛 三分之一的患者可有劳力性心绞痛。可能为肥厚心肌收缩时，左心室内压和收缩期末室壁张力增加，射血时间延长，导致心肌氧耗量增加；瓣口严重狭窄，心排血量下降，平均动脉压降低，冠脉血流量减少等所致。 2.劳力性呼吸困难 为左心室顺应性降低和左心室扩大，左心室舒张期末压力和左心房压力上升，引起肺毛细血管楔压增高和肺动脉高压所致。随病程发展，日常活动即可引起呼吸困难，甚至出现端坐呼吸、劳累、情绪激动、呼吸道感染等，可诱发急性肺水肿。 3.劳力性晕厥 从黑矇到晕厥，可为首发症状。多在体力活动中或其后立即发作。 4.胃肠道出血 见于严重狭窄者，原因不明，部分可能是由于血管发育不良、血管畸形所致，较常见于老年主动脉瓣钙化患者。 5.其他症状 晚期出现明显疲乏、虚弱、周围性发绀等心排血量降低的各种表现；端坐呼吸，阵发性夜间呼吸困难和肺水肿等左心衰竭的表现；静脉高压，肝脏肿大等严重肺动脉高压后右心衰竭的表现。 二)体征 脉搏平而弱，严重狭窄时由于心排血量减低，收缩压降低，脉压减小。 心脏听诊胸骨右缘第2肋间可闻低调、粗糙、响亮的喷射性收缩期杂音，呈递增递减型，第一心音后出现，收缩中期达到最响，以后渐减弱，主动脉瓣关闭前终止。常伴有收缩期震颤。吸入亚硝酸异戊酯后杂音可增强。杂音向颈动脉及锁骨下动脉传导，有时向胸骨下端或心尖区传导。可有收缩早期喷射音(主动脉瓣开瓣音)，尤其在先天性非钙化性病变中多见，瓣膜钙化僵硬后此音消失。瓣膜活动受限或钙化明显时，主动脉瓣第二心音减弱或消失。亦可出现第二心音逆分裂。常可在心尖区闻及第四心音，提示左心室肥厚和舒张期末压力升高。 【检查】 一)体格检查 1.心尖搏动向左下移位，心尖区可扪到缓慢的抬举性搏动，主动脉瓣区可触及收缩期细震颤，心浊音界向左下扩大。 2.主动脉瓣区可听到一响亮、粗糙、音调较高、时限长的吹风样喷射性收缩期杂音，向两侧颈动脉及锁骨下动脉传导，随主动脉瓣狭窄程度加剧，杂音越响亮、持续时间越长。 二)辅助检查 1.心电图检查 轻度狭窄者心电图可正常。严重者心电图示左心室肥厚与劳损。ST段压低和T波倒置的加重提示心室肥厚在进展。多有左心房增大表现。瓣膜钙化严重时，可见左前分支阻滞和其他各种程度的房室或束支传导阻滞。 2.X线检查 左心缘圆隆，心影不大。常见主动脉狭窄后扩张和有钙化影。在成年人主动脉瓣无钙化时，提示主动脉瓣狭窄不严重。心力衰竭时左心室明显扩大，还可见左心房增大，肺动脉主干突出，肺静脉增宽和肺淤血的征象。 3.超声心动图 二维超声心动图能清晰显示主动脉瓣叶的数目、大小、增厚、钙化及瓣口大小，有助于病因诊断。连续多普勒检查可较准确地定量测算狭窄程度，瓣口面积1～1.8cm2为中度，lt;0.75cm2为重度狭窄。 4.心导管检查 常用于术前检查，可准确判断狭窄程度。可直接测定左心房、左心室和主动脉的压力。先天性主动脉瓣狭窄患者，虽无症状但需了解左心室流出道梗阻程度；疑有左心室流出道梗阻而非瓣膜原因者；多瓣膜病变手术治疗前，都应考虑施行本检查。为判断是否合并冠状动脉病变，应同时行冠脉造影。 【诊断常规】 一)诊断要点 1.有与本病相关的心绞痛、晕厥、左心衰竭症状。 2.主动脉瓣区可听到一响亮、粗糙、音调较高、时限长的吹风样喷射性收缩期杂音。 3.X线胸片、超声心动图及左心导管检查可确诊。 二)鉴别诊断 闻及心底部喷射样收缩期杂音，即可诊断主动脉瓣狭窄，超声心动图检查可明确诊断。应与下列情况的主动脉瓣区