对2014慢性心力衰竭治疗指南的常见药物治疗的解读.docVIP

精品论文 参考文献 对2014慢性心力衰竭治疗指南的常见药物治疗的解读 宁夏中宁县人民医院心内科 751200 心力衰竭不是一种疾病而是一种临床症候群，是多种心脏疾病的终末共同通路。既要看作心脏泵功能的异常，又应视为细胞的功能异常。心功能不全的分级，除了NYHA分级外，目前根据发病过程和有/无器质性病变分成四个阶段，从高危人群、心力衰竭症状直至难治性终末期心力衰竭，分成A、B、C、D期。A：前心力衰竭阶段，包括心力衰竭的高危危险人群，尚无心脏的结构或功能异常，也无心力衰竭的症状和体征。这一人群主要是指高血压病、冠心病、糖尿病等，也包括肥胖、代谢综合症及近年来的流行病，此外还有心脏毒性药物病史、酗酒、风湿、心肌炎家族史。B：前临床心力衰竭阶段，患者虽无临床表现和体征，但已经出现结构性心脏病。C：临床心力衰竭阶段，已经有基础的结构性心脏病，并出现心力衰竭的症状和/或体征。D：难治性心力衰竭，患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预，并反复住院，且不能安全出院；需要长期在家静脉用药者；心脏移植者；应用心脏机械辅助装置的；也包括NYHA IV级患者【1】。 心力衰竭是一种进行性的发展过程，因此，心力衰竭的治疗目标不仅仅是改善症状，提高生活质量，更重要的是针对心肌重塑的机制，阻断神经内分泌的激活防止和延缓心肌重塑的发展，从而降低心力衰竭的死亡率。2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南在2007年慢性心力衰竭诊疗指南与2010年急性心力衰竭诊疗指南的基础上进行了内容更新，该指南为心衰诊治提供了依据和原则，从而帮助临床医师做出治疗决策。 1 射血分数下降的心衰（HFREF）的推荐药物 1.1改善预后的三种药物——“金三角”（Ⅰ类） 1.1.1 ACEI/ARB（Ⅰ类，A级） ACEI对于心衰的治疗具有里程碑的意义，是慢性心衰治疗的基石。2014年中国心衰指南强调ACEI的适应症为：所有射血分数（EF）下降的心衰患者，必须且终身使用，除非存在禁忌证（Ⅰ类，A级）。对于心衰高危人群（阶段A），尽管还未出现心脏结构和功能的异常，应考虑ACEI??防心衰（Ⅱa类，A级）。ACEI与beta;受体阻滞剂合用有协同作用，与阿司匹林合用对冠心病患者利大于弊 多项研究显示，大多数ARB并未减少心血管死亡的风险，仅在ACEI、beta;受体阻滞剂、利尿剂、地高辛的基础上降低了心血管死亡与心衰住院联合终点事件（但几乎很少的患者服用醛固酮受体拮抗剂）。血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）可用于A阶段患者预防心衰发生，亦可用于不能耐受ACEI的B，C和D阶段的患者。对于常规治疗后心衰症状持续存在且左室射血分数低下者，可考虑加用ARB。坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确。 ACEI/ARB类药物的应用，要从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量。禁忌证包括：喉头水肿、无尿性肾功能衰竭和妊娠。ACEI起始治疗后1-2周内应监测血压、血钾和肾功能，以后定期复查。肌酐增高30%-50%为异常反应，ACEI应减量或停用。 1.1.2醛固酮受体拮抗剂 目前国内外及新指南，对醛固酮受体拮抗剂适应证的推荐，从心功能Ⅲ/Ⅳ级扩大到心功能Ⅱ级。推荐：所有已用ACEI/ARB和beta;阻滞剂患者，仍持续有症状（NYHAⅡ～Ⅳ级）且EFle;35%患者推荐使用（Ⅰ类，A级）。对于急性心肌梗死后、LVEFle;40%，有心衰症状或既往有糖尿病史患者，同样推荐使用（Ⅰ类，B级）。 螺内酯使用从小剂量开始，逐渐加量。起始量为10mg/d，最大剂量为80mg/d，酌情亦可隔日给予。 本药应用的主要危险是高钾血症和肾功能异常。入选患者的血肌酐浓度应：女性在176.8 umol/L以下，男性在221.0umol/L以下，血钾浓度低于5.0mmol/L。 1.1.3 beta;受体阻滞剂 所有慢性收缩性心衰、纽约心脏病学会NYHA心功能II-III级及阶段B、无症状性心衰或NYHAI级患者，均须终身应用beta;受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受。 NYHA IV级心衰患者需待病情稳定（4天内未静脉用药、已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下应用。应用低或中等剂量ACEI时即可及早应用beta;受体阻滞剂。 起始治疗前，患者应在无明显液体潴留、体重恒定（干体重），利尿剂已维持在最合适剂量。 必须从极小剂量开始，如琥珀酸美托洛尔片12.5mg/d，比索洛尔片1.25mg/d，卡维地洛3.125mg bid，每2-4周剂量加倍。也可应用酒石酸美托洛尔片，从6.25mg，tid开始。以用药后的清晨静息心率55-60次/分为达到目标