VSD结合臀大肌筋膜皮瓣治疗骶尾部4°褥疮12例.docVIP

精品论文 参考文献 VSD结合臀大肌筋膜皮瓣治疗骶尾部4°褥疮12例 王雪山 王勤（南京鼓楼医院集团宿迁市人民医院整形科　江苏南京　223800） 骶尾部褥疮可造成从表皮到皮下组织肌肉，甚至骶尾骨和关节的破坏，由于好发于长期卧床病人，病因难以克服，经常久治不愈，严重者反复继发感染，引起败血症而导致死亡。骶尾部褥疮修复方法较多，本院自2006年5月～2011年11月收治骶尾部4deg;褥疮12例，均采用VSD引流结合臀大肌筋膜皮瓣修复，术后均愈合，无复发，疗效满意，现报告如下。 1　临床资料 1.1 一般资料 本组男9例，女3例。年龄42-82岁，平均62岁。病程1～16个月，平均8.5个月。因颈椎骨折、脱位致不全四肢瘫4例，胸、腰椎损伤致截瘫3例。脑血管病5例，均并发4deg;骶尾部褥疮，直径范围7.5～12.0 cm。 1.2 治疗方法 彻底清创，将褥疮的边缘肉芽及疤痕组织及分泌物完全清除，外露的骶尾骨组织须用骨刀将其去除。放置VSD封闭负压引流，含庆大霉素盐水（生理盐水500ml+庆大霉素8万单位）循环点滴冲洗创面，加强营养支持治疗，7-10天后取下VSD，创面大都长满新生肉芽组织，在褥疮一侧或两侧做筋膜皮瓣设计，转移皮瓣直径落稍大于褥疮的直径。沿皮瓣设计线切开皮肤、皮下组织达臀大肌筋膜层，保留臀大肌纤维，在臀大肌筋膜层下解剖并部分翻起皮瓣，保留中央的大部分与底部的臀大肌相连。术中注意保护臀上、臀下动脉的肌皮穿支。将肌皮瓣向中心部位推移，缝合闭合褥疮，自褥疮底经臀肌另行开辟引流通道，放置多孔引流管接负压一根 。 1.3 结果 患者术后均卧气垫床每2-3小时翻身一次，保持引流通畅　确认转移皮瓣和褥疮愈合后再拔出引流管，12-14日拆除缝线。10例创面Ⅰ期愈合，切口无感染及裂开，另2例一侧皮瓣边缘部分皮肤浅层坏死，经换药后愈合。随访8-14个月皮瓣成活良好，褥疮未复发。 2　讨论 褥疮患者多合并有营养不良、低蛋白血症、贫血、感染，这些因素不利于切口愈合。截瘫患者神经性营养不良，组织再生能力差。另外褥疮形成的重要原因就是对患者缺乏关心，长期卧床患者心理脆弱，都有恐惧焦虑心理。应注意改善这类患者局部和全身情况，加强心理干预。局部不健康肉芽组织、坏死组织、窦道，死骨等，尽可能地予以清除，放置VSD期间，持续滴入含有庆大霉素的生理盐水冲洗，待局部肉芽红润，分泌物较少而无急性炎症方可进行皮瓣转移手术。封闭负压引流技术由德国Ulm大学附属创伤外科医院首创，近年该技术在国内骨科、整形外科得到广泛应用。临床使用中发生堵管现象常见，VSD引流管发生堵塞的原因有（1）创面感染重，分泌物多，（2）分泌物粘稠再加上引流管直径细，容易引起分泌物沉积，（3）引流负压过大导致孔被吸入的PVA泡沫堵塞。循环冲洗方法使分泌物始终处于湿润状态，避免血液及渗出液干燥结痂堵塞管道，既解决VSD堵管现象同时又保持了创面清洁，破坏细菌的生长环境，减少细菌毒素的吸收，促进肉芽组织的生长。 因骶尾部褥疮常并发慢性感染，单行褥疮切除术，直接缝合或植皮达不到修复目的。临床上手术修复骶尾部褥疮的方法较多[1,2]，目前主要采用随意皮瓣、筋膜皮瓣、肌皮瓣和轴型岛状皮瓣等。均可使创面愈合。筋膜皮瓣有以下优点：(1)手术可以达到褥疮修复部分Ⅰ期无张力缝合，供区无需游离植皮；(2)解剖层次浅且血供可靠，不进入肌层，不会损伤臀部神经血管；(3)避免单纯皮瓣推移对褥疮切除后的腔隙无法得到满意填塞而形成死腔或勉强缝合后因张力过大影响愈合；(4)如手术失败，褥疮再次发生，可再次应用臀大肌肌皮瓣再行修复。汪建军等[3]采用一侧菱形筋膜皮瓣修复骶尾部褥疮，取得良好效果。根据骶尾部褥疮创面大小采用一侧或双侧筋膜皮瓣进行修复，降低闭合创面时的张力，为防止皮瓣下积液影响愈合，我们强调皮瓣下放置引流管5-7天，至引流液24小时低于5ml后再拔出，皮瓣愈合后少量的积液随窦道途径臀大肌被吸收。 手术注意事项：(1)取下VSD引流后换药观察2-3天，确定肉芽创面新鲜、已完全覆盖外露骨骼，渗出很少后再做皮瓣手术是手术成功的关键［1,5］；(2)皮瓣设计的宽度和长度要足够大，以便转移后能无张力地覆盖创面，而且又可使皮瓣转移后供区缺损可直接缝合而无需皮片游离移植；(3)切取皮瓣时，严格在深筋膜下解剖，要将皮肤、筋膜丝线临时缝合固定，勿损伤深筋膜下的血管蒂，并防止相互分离导致皮瓣坏死［6］；(4)引流管经臀大肌走形一段后穿出皮肤放置，避免引流口慢性窦道不愈合。 参考文献 [1]唐九阳等.应用双侧推进肌皮瓣修复骶尾部褥疮19例[J].实用医学杂志，2009,25（15）：