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无忧PPT整理发布 疾病管理工作汇报内分泌科 张丽 2016年2月 汇报内容 一、2型糖尿病实施方案 二、如何具体实施方案 三、如何进行糖尿病管理效果评价 四、疾病管理的收获 五、下一步工作计划 疾病健康管理师工作重要意义 健康管理师:可以干一辈子的黄金职业 大的层面上上讲 飞速上涨的医疗费用开支呢，使各个国家政府无力承担。 疾病谱的改变及医学科学技术的进步使得健康状态与个人生活息息相关。 ?对于科室来讲 留住患者抓住“客户”。 一、糖尿病疾病实施方案的背景 四个成年人中就有一个是高血糖者 一、疾病实施方案的意义 我国糖尿病患病率——逐年攀升 Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查 中华医学会糖尿病学分会网站 /page.jsp?id=15 二、如何具体实施方案 1、入院 信息采集 2、住院时 评估 3、住院时 管理目标与计划 4、出院前 监督实施 5、出院后 效果评价 二、如何具体实施方案 1管理对象的选择？ 在院的2型糖尿病患者 主管医生的推荐 责任护士的推荐 患者自愿参与 患者依从性较好 签订知情同意书 入院：信息采集 健康档案管理 1、病人的一般情况（姓名、性别、年龄、职业、受教育程度）和联系电话。 2、每次随访的血糖水平。 3、服用降血糖药物的种类和剂量。 4、身高和体重以及体重的变化情况 5、不良的生活方式如吸烟、酗酒、饮食偏咸、缺乏运动、心理等及其变化调查。 6、伴随的其它疾病及其变化情况。 入院时：评估 包括：1、糖尿病分型，危险分层及临床并发症 2、心血管病、脑卒中疾病风险 3、生活方式（心理、饮食、运动、烟酒） 4、危险因素控制（体重等） 5、血糖控制情况 入院时：与主管医生共同评估患者 入院时：管理目标与计划 合并症 强度 时间 频率 方式 冠心病 低 20-45分钟 3-4天/周 太极拳、步行、骑车有氧运动 糖尿病并心肌病 低 20-45分钟 3-4天/周 太极拳、步行、骑车有氧运动 高血压 低 中 ≧30分钟 4天/周 太极拳、瑜伽、步行等舒缓的有氧运动。 闭塞性动脉粥样硬化症 中 ≧30分钟 每天一次 躯干和非受累肢体的牵张训练、手摇车等有氧运动 糖尿病合并慢性阻塞性肺病 中 ≧30分钟 2-5天/周 有氧运动、抗阻训练 与医生共同讨论管理目标与计划 出院前：监督实施 1. 监测血糖动态变化情况 2. 监测健康行为改变情况 3. 监测药物治疗情况 三、出院后：效果评价 1.患者可以改变的不健康行为及改变情况； 2.各项有关的指标和并发症情况； 3.目前的处方用药及药物依从性； 4.患者目前的自我管理的能力及效果； 5.生活质量； 6.患者的满意度 监督实施患者是否能够正确使用胰岛素 院后随访计划 出院后根据患者的意愿患者病情制定个性化的随访计划 常规出院后1个月、3个月、6个月. 其他 无忧PPT整理发布