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为什么接触病人后不洗手 手卫生指征不熟 领导不重视 科室手卫生风气不佳 认为手卫生无实际意义 进行手卫生浪费时间 认知 态度 认为手未污染 手卫生依从性思想意识不强 行为 工作人手不足 操作多，时间不足 速干手成本高 手消毒液导致皮肤干燥损伤 物品 人员 洗手池距离远 干手设备不方便 环境 管理 制度 手卫生宣传教育不到位 未纳入质量考核体系 未及时将监督情况进行反馈 培训 手卫生相关知识未掌握 未参加手卫生培训 科室未进行二次培训 接触病人之后未洗手 对策名称：提高护士手卫生依从性的执行力 主要原因：手卫生依从性思想意识不强 改善前：思想意识缺乏，执行力度不够。 对策内容： 1.培训过程中强调手卫生依从性的重要性，提高护士思想意识。 2.护士长在培训中强调不为了工作方便而忽略掉危险因素的存在。 3.护士长及质控人员不定期巡查， 纠正护士中的不良习惯。 对策实施： 时间：2014年12月 实施人员：各科护士长、质控人员 地点：各科室 对策处理： 继续按规范认真执行手卫生依从性。下一步一级质控小组检查存在问题整改情况，并按时执行质量督查项目和评价。二级、三级质控督查。 检查： 科室一级质控组每月检查及追踪上月存在问题整改落实情况，已部分整改。二级、三级质控督查。 为什么接触病人前不洗手 手卫生指征不熟 领导不重视 科室手卫生风气不佳 认为手卫生无实际意义 进行手卫生浪费时间 认知 态度 认为手未污染 手卫生依从性思想意识不强 行为 工作人手不足 操作多，时间不足 速干手成本高 手消毒液导致皮肤干燥损伤 物品 人员 洗手池距离远 干手设备不方便 环境 管理 制度 手卫生宣传教育不到位 未纳入质量考核体系 未及时将监督情况进行反馈 培训 手卫生相关知识未掌握 未参加手卫生培训 科室未进行二次培训 接触病人之前未洗手 对策名称：提高护士手卫生依从性的执行力 主要原因：手卫生依从性思想意识不强 改善前：思想意识缺乏，执行力度不够。 对策内容： 1、全员提高手卫生依从性，各科护士长及质控人员强调手卫生的重要性，并不定期督查。 2、完善科内的手卫生设施。 3、护理人员要熟练掌握洗手指征，并严格执行。 对策实施： 时间：2014年12月 实施人员：各科护士长、质控人员 地点：各科室 对策处理： 继续按规范认真执行手卫生依从性。下一步一级质控小组检查存在问题整改情况，并按时执行质量督查项目和评价。二级、三级质控督查。 检查： 科室一级质控组每月检查及追踪上月存在问题整改落实情况，已部分整改。二级、三级质控督查。 防跌倒/坠床监测目标 04 特殊区域防跌倒/坠床目标监测情况 出现问题频次分析 原因分析 1、未及时对有存在跌倒/坠床风险的患者进行评估并悬挂标识。 2、标示数量不够未及时补充。 3、移动床单位后未及时检查床刹情况。 整改措施 1、防跌标识定期更换，保持清晰。 2、跌倒/坠床风险评估达4分的病人，均要在床头放置防跌倒/坠床标识。 3、责任护士严格交接班，床刹一定要扣好并教会陪人，巡视病房时要注意观察床轮有无扣上，确保床单位的性能良好。 4、高危病人均要帮上好床栏，并告知病人及陪人上床栏的意义及作用。 操作考核 05 特殊区域操作考核检查情况 出现问题频次分析 为什么操作中不重视洗手 态度 认为手未污染 手卫生依从性思想意识不强 操作未准备手消毒液 用物不熟悉 物品 人员 洗手池距离远 干手设备不方便 环境 管理 培训 手卫生相关知识未掌握 未参加手卫生培训 科室培训力度不够 用物未按五常法管理 护士不重视 奖罚制度不健全 护士长管理不到位 操作中不重视洗手 对策名称：加强培训力度，严格要求 主要原因：培训力度不够，学习态度不认真 改善前：思想意识缺乏，执行力度不够。 对策内容： 1.培训过程中强调手卫生依从性的重要性，提高护士思想意识。 2.对低年资护士培训后考核，做好一对一培训。 3.护士长及质控人员不定期巡查，纠正护士中的不良习惯。 对策实施： 时间：2014年12月 实施人员：各科护士长、质控人员 地点：各科室 对策处理： 继续按规范认真执行手卫生依从性，严格按照操作流程操作。下一步一级质控小组检查存在问题整改情况，并按时执行质量督查项目和评价。二级、三级质控督查。 检查： 科室一级质控组每月检查及追踪上月存在问题整改落实情况，已部分整改。二级、三级质控督查。 为什么操作中不查对 态度 责任心欠缺 三查七对意识淡薄 输液瓶数多 治疗车摆放东西多 物品 人员 病房嘈杂 床号混乱 环境 管理 培训 质控小组监督不到位 学生带教不到位 科室培训力度不够 输液病人多 陪人多 未按五常法管理 走廊加床多 搬床后部及时更改 护士