糖尿病-蛋白尿的营养治疗.ppt

* 我们来看看RENAAL试验（即研究血管紧张素受体拮抗剂——氯沙坦对DN的保护作用试验）的结果。首要终点事件指的是血肌酐翻倍、进入透析或死亡。如图所示，随着基础尿蛋白的增加，进入首要终点事件的危险性增加。如果基础尿蛋白为5g/d，进入首要终点事件危险性将增加7倍。同样，进入透析的危险性将增加15倍。 * 高血压发生,III50%,IV60%,V90% * 在一个328名白人NIDDM病人的前瞻性研究中，Gall等人研究的结果提示：在NIDDM病人中，在蛋白尿和所有原因的死亡率的危险之关存着一种关系，即随着蛋白尿的增加存活率降低。 * K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classification, and Stratification PART 6. ASSOCIATION OF LEVEL OF GFR WITH COMPLICATIONS IN ADULTS GUIDELINE 9. ASSOCIATION OF LEVEL OF GFR WITH NUTRITIONAL STATUS Protein energy malnutrition develops during the course of chronic kidney disease and is associated with adverse outcomes. Low protein and calorie intake is an important cause of malnutrition in chronic kidney disease. * 营养不良导致的低蛋白血症引起肾有效血容量下降 * * 除了限制蛋白质饮食的好处外，支链氨基酸和其他氨基酸在对肾功能的影响上作用不同。许多研究表明，不是所有的氨基酸都对肾脏血流动力学产生影响。支链氨基酸对肾小球滤过率没有影响，而其他氨基酸注射后能使GFR和肾血浆流量增加，其中的机制仍在研究中.其中许多人认为胰高血糖素参与了氨基酸引起的高滤过，其他还有cAMP和尿素等。 * 蛋白尿病人蛋白质入量与尿蛋白排泄量密切相关，低蛋白饮食能减少尿蛋白排泄。另外，在充分保证热量条件下给予低蛋白饮食，机体将会适应性增加蛋白质合成，减少氨基酸氧化及蛋白质降解。机体通过这两方面机制即能维持中性或正性氮平衡，改善蛋白质代谢。 * 肾小管转运功能改变，使重吸收功能功能降低，尿中支链氨基酸排泄增加，会产生蛋白尿 蛋白尿治疗 在糖尿病肾病进程中的意义 蛋白尿是DN发生发展的重要标志 分期 肾小球滤过率 病理变化 微量白蛋白尿或尿蛋白 I.增生高滤期 增高 肾小球肥大 正常 II. 无症状期 较高或正常 系膜基质轻度增宽 基底膜轻度增厚 ＜30mg/d III. 早期DN期 大致正常 系膜基质增宽，肾小球基底膜增厚更明显 30～300mg/day IV.临床DN期 减低 肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化 显性蛋白尿 ＞300mg/d V.肾衰竭期 严重减低 肾小球硬化、肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化 大量蛋白尿 GFR-loss [ml/min/year per 1,73 m2] Peterson, Ann Intern Med (1995) 123: 754 -10 -8 -6 -4 -2 0 蛋白尿 1g 1-3g 3g 蛋白尿升高－－肾功能恶化 相对于高血压,蛋白尿造成死亡的危险性更高 2型糖尿病患者蛋白尿水平与死亡率直接相关 高蛋白饮食加速肾功能恶化 Am. J. Physiol. 250 (Renal Fluid Electrolyte Physiol. 19):F613-F618, 1986 GFR HOUR Base line 120 110 100 90 80 1 2 3 Control day Meat meal day * * 肾小球高灌注、高滤过 基底膜及胶原增生 肾小球上皮细胞增生 肾小球通透性增加 蛋白尿 肾小球硬化/肾功能衰竭 LPD（VLPD） ACEI，ARB 高血糖诱导生长因子 高血压 高蛋白饮食等 限制蛋白摄入阻断了蛋白尿形成过程的核心环节 低蛋白饮食改善DN患者预后 对82例1型糖尿病伴进行性DN患者分别给予正常蛋白及低蛋白饮食，随访4年 后发现低蛋白饮食组ESRD及死亡率显著低于正常蛋白饮食组，P＝0.042 30 20 10 0 1 2 3 4 累积死亡率% UP LPD NKF K/DOQI 指南指出 蛋白质及能量摄入不足是造成CKD患者营养不良的重要原因 CKD进展过程中