糖尿病酮症酸中毒的病例分析PPT.pptx

糖尿病酮症酸中毒病例分析滕州市中心人民医院ICU 俞淼 2017年01月06日病史摘要基本情况：女，23岁 。主诉：停经23+3周，恶心呕吐伴腰痛12小时。现病史：12小时前无明显诱因出现腰痛，伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，无腹痛及异常阴道流血，门诊以“胎死宫内、腰痛原因待查”收入院。病史摘要 既往史 ：既往体健，本次孕期无药物服用史，无糖尿 病史。 月经及婚育史：既往月经规律， 7天/28-31天/14岁/2016年7月12日，经期规则，经量中等，无痛经。20岁结婚，2年前剖宫产育有1女，无宫内缺氧等表现，配偶及女儿身体健康。病史摘要 查体：T36.2℃ P132次/分 R31次/分 Bp146/95mmHg青年女性，神志清楚，呼吸急促，痛苦面容，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿性啰音，心率132次/分，心律齐，心音有力，未闻及杂音。专科情况：宫底平脐，无压痛及反跳痛，未扪及胎动。内诊未查。 病史摘要 辅助检查：（门诊）彩超提示：单胎、中妊，胎死宫内、宫颈管变短尿常规提示： 酮体3+， 蛋白1+， 葡萄糖4+， 隐血2+病史摘要心内科会诊泌尿外科会诊：完善全腹部CT检查重症医学科会诊：急查血气分析+电解质PH：6.87，PaCO2：8mmHg，K+：6.9mmol/L，Na+：129mmol/L，血糖：＞27.8mmol/L，碳酸氢盐3mmol/L，乳酸：3.2mmol/L,；BE测不出。完善检查（2016-12-23 14:45）血常规：RBC 4.99×1012/L，HB 151g/L，WBC 23.39×109/L，N% 88%。生化：ALT 11U/L，AST 19U/L，GLU 41mmol/L，CR 102mmol/L，BUN 9.8mmol/L，K+ 7.5mmol/L，Na+ 119mmol/L，Ca2+ 0.77mmol/L，CO2结合率3.2mmol/L。彩超提示：单胎、中妊，胎死宫内、宫颈管变短。糖化血红蛋白：5.5%。治疗方案多学科会诊：糖尿病酮症酸中毒补液：静脉置管—晶体液输注纠酸：碳酸氢钠静脉输注降糖：胰岛素静脉泵入维持电解质平衡：补钙治疗方案（ICU-12.24 10：00）妇科会诊：米非司酮口服引产12:00患者口服米非司酮14:00患者出现腹痛、宫缩，胎儿开始娩出16:00妇科在超声引导下给予刮宫处理血气指标变化血气指标变化补液量时间入量（ml）出量（ml）正平衡（ml）12.2374304550288012.2456203520210012.253500300050012.2312.2412.25转归（ICU-12.26 9:50）血常规：RBC 3.7×1012/L，HB 106g/L，WBC 7.22×109/L，N% 60.80%。生化：ALT 10U/L，AST 11U/L，CR 46mmol/L，BUN 3.3mmol/L，K+ 4.1mmol/L，Na+ 137mmol/L，CO2结合率22.1mmol/L。血气分析：PH：7.39,PaCO2：41mmHg,血糖：11mmol/L，碳酸氢盐：24.8mmol/L，乳酸：0.2mmol/L；BE：-0.2。糖尿病酮症酸中毒(DKA)——资料回顾概念胰岛素不足及升糖激素不适当升高糖、脂代谢紊乱，水电解质和酸碱平衡失调高血糖、高血酮和代谢性酸中毒急性并发症 诱因与DM类型有关，与病程无关诱因 - 急性感染 - 胰岛素不适当减量或突然中断治疗 - 饮食不当(过量或不足、食品过甜、酗酒等) - 胃肠疾病(呕吐、腹泻等) - 脑卒中、心梗、创伤、手术、妊娠分娩、精神刺激有时可无明显诱因发病机制和病理生理 脂肪动员和分解?脂肪酸?-氧化剧增产生大量酮体：丙酮、乙酰乙酸、β-羟丁酸糖尿病性酮症酸中毒发病机制胰岛素极度缺乏发病机制和病理生理 酸中毒 脂肪分解加速，脂肪酸在肝内经β氧化生成酮体 - 超过正常氧化能力使血酮升高(酮血症) - 尿酮排出增多(酮尿) - 统称为酮症早期组织利用及体液缓冲系统和肺、肾调节代偿，血pH可正常 - 超过代偿能力时，血pH降低，酮症酸中毒 -pH＜7.0时呼吸中枢麻痹或严重肌无力，甚至死亡发病机制和病理生理 严重失水血糖和血酮升高使血浆渗透压增高，细胞内液向细胞外转移，细胞脱水伴渗透性利尿蛋白和脂肪分解加速，大量酸性代谢物排泄带出水分酮体从肺排出带出水分厌食、恶心、呕吐使水摄入量减少及丢失过多引起血容量不足，血压下降，甚至循环衰竭 发病机制和病理生理 电解质紊乱渗透利尿、呕吐及摄入减少、细胞内外水电解质转移及血液浓缩等导致 血钠一般正常或减低钾缺乏显著(真性缺钾) - 但酸中毒和组织分解使细胞内钾外移 - 治疗前血钾可正常或偏高DKA患者发病时可能无