胆道解剖及手术配合.pptVIP

　⑸胰腺头部肿大或坚硬者。 　⑹穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、 血液或脓液者。 　⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。 切口选择及显露胆总管 采用右上腹经腹直肌切口或右上正中旁切口 穿刺辨认胆总管 切开胆总管 探查胆总管 冲洗胆道 放置T形管，缝合胆总管 缝合肝十二指肠韧带，乳胶管引流逐层关腹 胆道解剖及手术配合 解剖生理概要 胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分. 毛细胆管—小叶间胆管---肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。 肝外胆道是指左右肝管的汇合以下至胆总管的末端，包括肝总管、胆囊、胆囊管、胆总管几个部分。  肝总管直径直径0.4~0.6cm，其下端与胆囊管汇合成胆总管，有时除左、右肝管外，还有副肝管，胆道手术时应予注意。 副肝管的定义 　当肝脏的某一叶或某一段的胆管与左右肝管的结合位置较低而在肝外结合时，则在肝外部分的叶肝管或段肝管称副肝管。此种情况多出现在右侧，左侧副肝管很少见(0.5%～2.5%) 。 胆总管直径0.6~0.8cm分为十二指肠上段，十二指肠后段，胰腺段及十二指肠壁段 胆总管在斜穿十二指肠壁时与胰管汇合，汇合后略呈膨大，形成乏特（Vater)壶腹. 开口于十二指肠乳头，在开口处有奥狄氏（oddi)括约肌环绕。 具有控制和调节胆总管和胰管的排放，以及防止十二指肠内容物反流的作用。 oddi括约肌的组成 胆囊呈梨形，底体颈无明显界线，颈上部变囊性扩大称Hartman袋，胆囊结石长滞留此处。 胆囊管长约2～4cm，直径0.2～0.3cm，它与肝总管汇合而成胆总管。胆囊管个体差异很大 胆囊三角（calot三角）是由胆囊管、肝总管、肝下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉、副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。 胆囊三角解剖及胆囊动脉走形 胆道系统的生理功能 胆汁的分泌：成人每日由肝细胞、胆管分泌胆汁约800-1200ml。胆汁中97%是水，其他成分主要有胆汁酸与胆盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素、脂肪、氨基酸、等。 生理功能：具有分泌，储存，浓缩与输送胆汁的功能。  胆汁分泌受神经内分泌调节，迷走神经兴奋胆汁分泌增加，交感神经兴奋胆汁分泌减少。最强的促进胆汁分泌的是促胰液素。 胆固醇不溶于水而溶于胆汁。 当胆汁中胆盐减少，或胆固醇增加，则胆固醇易于析出形成结石。 胆汁分泌的调节 胆囊切除术 适应证： 1.急性化脓性、坏疽性、出血性或穿孔性胆囊炎。 2.慢性胆囊炎反复发作，经非手术治疗无效者。 3.胆囊结石，尤其是小结石容易造成阻塞者。 4.胆囊无功能，如胆囊积水和慢性萎缩性胆囊炎。 5.胆囊颈部梗阻症。 胆囊切除术是胆道外科常用的手术。分顺行性（由胆囊管开始）切除和逆行性（由胆囊底部开始）切除两种。顺行性胆囊切除，出血较少，手术简便，应优先采用。但在炎症严重，胆囊与周围器官紧密粘连，不易显露胆囊管及胆囊动脉时，则以采用逆行性切除法为宜。有时则需两者结合进行。 切口的选择及显露 顺行性胆囊切除术 显露胆囊管 处理胆囊管 暴露和处理胆囊动脉 剥除胆囊及处理胆囊床 逆行性胆囊切除术 分离胆囊 显露结扎胆囊动脉 分离结扎胆囊管 胆总管切开探查术 适应症：1.急性化脓性梗阻性胆管炎。 　　2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。 　　3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。 　　4.梗阻性黄疸并胆管炎者。 　　5.胆道造影示胆总管有较大结石者。 在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆总管探查： ⑴胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。 ⑵胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。 ⑶胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。 ⑷有反复发作黄疸病史者。