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Lewy体痴呆Dementia with Lewy Bodies(DLB) 复旦大学附属华山医院神经内科 程 忻 流行病学 DLB为一种缓慢进展性神经系统变性病，仅次于AD而居痴呆的第二位，约占尸检痴呆患者的15－25％ 多见于老年期，中青年也可发病 发病率男性约为女性的2倍 病程一般在3～6年之间 病因与发病机制 病因不清，很少有家族遗传倾向 已发现，在部分DLB和家族性PD中有α－突触核蛋白(α－synuclein)的基因突变,导致其第5位苏氨酸被丙氨酸替代,使α－突触核蛋白从可溶性变为不溶性而异常聚集 病理特点 基本病变——Lewy体：胞浆内球形嗜伊红神经原形包涵体 脑干型：直径多在15μm以上，极嗜伊红，有球形玻璃样致密核心，环绕清晰的苍白“晕圈”，分布于黑质、篮斑、Meynert基底核、下丘脑 皮层型：直径小，较少嗜伊红，缺乏清晰的“晕圈”，分布于扣带回、脑岛皮层、杏仁核和额叶皮层的中、小型非椎体神经元中 Lewy小体对泛素化蛋白阳性,而tau蛋白、β淀粉样蛋白为阴性,α－突触核蛋白和神经丝是Lewy体结构的主要成分 以前多应用泛素染色显示皮层Lewy体，目前最敏感的检测Lewy体的常规方法是针对α－突触核蛋白的免疫组化染色 伴随病变——Lewy体相关轴突退变(LRN)，老年斑，神经原纤维缠结，区域性神经细胞脱失，海绵状改变等 临床表现 其它： 反复跌倒，晕厥，短暂意识丧失，快速眼动期睡眠行为障碍 对常规剂量的神经安定药物有严重的副反应 少见表现：睑痉挛、原始反射、肌阵挛、肌张力障碍、舞蹈、垂直注视麻痹、吞咽困难、体重减轻(可能反映了早期下丘脑功能失调)、恶病质 也可见自主神经症状（体位性低血压、尿失禁），DLB出现失禁早于AD，且出现时DLB的认知功能更好 辅助检查 CT、MRI：正常或轻度弥漫性脑萎缩，和AD相比，颞叶内侧萎缩程度轻者高度提示DLB PET：颞顶枕联合皮质的低代谢，枕部代谢减低远远重于AD 脑电图：颞叶阵发性慢波活动是DLB一种有价值的诊断特征，可能与症状呈波动性有关 研究发现DLB病人在其认知功能减退同时或之前就有睡眠脑电图的异常，痴呆同时具备睡眠脑电图快速眼动期异常则提示可能是DLB 临床诊断标准（1996） 诊断的中心特征是进行性认知功能减退,影响正常社会及工作能力。明显或持久的记忆障碍在早期可能并不明显，注意力、额叶-皮层下、视空间功能障碍可能尤为明显。 下列三项核心特征中存在两项可拟诊DLB，存在一项为可疑DLB: 波动性认知障碍，以注意和警觉障碍波动尤为明显 反复发作形式完整、内容具体的视幻觉 自发性帕金森综合症的运动特征 临床诊断标准（1996） 支持诊断的特征: 反复跌倒 晕厥 短暂意识丧失 对神经安定药物敏感 系统的妄想 其他形式幻觉 不支持诊断的特征: 有局灶神经系统体征或影像学证实的脑卒中 其它可能导致类似临床表现的躯体或脑部疾病 1999年第二届DLB国际工作组会议公布REM睡眠行为障碍和抑郁支持DLB的诊断 鉴别诊断：DLB Vs. AD DLB Vs. AD DLB AD 皮层Lewy体 老年斑，神经原纤维缠结 占所有痴呆的15－20％ 占所有痴呆的50－60％ 男：女=2：1 男：女＝1：1 家族性罕见 家族性多见 认知障碍数天内波动明显 有些有数天内波动 突然恶化常见，可特发性 突然恶化表明叠加其它疾病或 药物反应 早期帕金森综合症特征明显 帕金森综合症罕见晚期出现 自主神经功能障碍常见 自主神经功能障碍罕见 视幻觉（80％）常早期出现 视幻觉（20％）常较晚出现 常见抗精神病药物的严重不良反应 常见抗精神病药物的不良反应 鉴别诊断：DLB Vs. PD DLB PD 皮层Lewy体 中脑Lewy体 皮层痴呆，总在早期出现 执行痴呆（皮层下痴呆）， 有时晚期出现 静止性震颤少见 静止性震颤常见 自主神经功能障碍非常明显 可见自主神经功能障碍 对左旋多巴，甲基多巴肼 (美多巴，息宁)疗效欠佳 对左旋多巴，甲基多巴肼 疗效好 视幻觉常见，与抗帕金森综合症药物使用无关 视幻觉仅出现于抗帕金森综合症药物反应时