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手部骨折与脱位 江苏省沭阳县人民医院骨科 陈跃跃 概述 手部管状骨骨折属于常见骨折。手和上肢参与了商务、社交、劳动和体育等几乎所有的活动。总的来说,其中大多数骨折可以用闭合性方法治疗。但也有一部分需要复杂的手术治疗以取得理想的预后。 在手部骨折的处理中,软组织覆盖、神经卡压、筋膜室综合征和手指血供等问题都是需要慎重考虑的。由于手部的肌腱和骨架结构复杂而精密,即使达到了良好的骨折复位、固定和愈合,最终手的功能也可能不够理想。 概述 本书本章针对腕部以远的手部管状骨—掌指骨的骨折及关节脱位的手术治疗进行讨论。必须强调,在这些损伤的治疗上没有一种损伤有绝对的开放治疗指征,没有一种治疗方法是适于所有病例的首选手段。每个患者的治疗都要考虑到其个体情况和骨折的特点。如果治疗方案个性化,而且医生的手术技术娴熟,康复方案完善,那么理想的预后效果是有望获得的。 手术适应症 1.开放性骨折; 2.复合性损伤—合并骨、肌腱、神经、血管、软组织损伤; 3.不能闭合复位的骨折; 4.近关节或关节内骨折; 5.相邻的多发骨折; 6.干骺骨干区骨折; 7.骨折伴有旋转畸形,特别是螺旋形骨折。 指骨骨折 指骨骨折是手部最常见的骨折。除远节指骨外，其周围被屈伸指肌腱及薄层皮肤包裹。骨折后，骨折两端常受肌腱的牵拉造成畸形，同时在骨折制动和愈合过程中，容易造成肌腱粘连和关节僵硬，影响手指屈伸功能的恢复。 （一）近节指骨骨折 保守治疗正确固定方法。 （一）近节指骨骨折 长斜行骨折，X线透视下整复与经皮肤克氏针固定的方法。 （二）中节指骨骨折 中节指骨骨折发生于指浅屈肌腱止点近端，骨折向背侧成角，整复后手指制动于伸直位。 （二）中节指骨骨折 中节指骨骨折发生于指浅屈肌腱止点远端，骨折向掌侧成角或移位，整复后手指制动于屈曲位。 （二）中节指骨骨折 长斜行骨折或整复失败的骨折，可在X线透视下经皮肤用克氏针固定的方法。 （三）远节指骨骨折 多为直接暴力，如挤压、砸伤引起，可发生裂纹或粉碎性骨折。由于远节指骨中、远段背侧有指甲和甲床，掌侧有指腹的纤维间隔保护，一般骨折移位不明显。无移位的骨折不需制动，有移位的骨折经整复后可用铝夹板或铅制的指托固定4~6周。 绝大多数锤状指骨折不需要手术固定。这类骨折可以像单纯肌腱撕脱的类型一样使用伸直位支具治疗。即使撕脱骨块在影像上显示没有得到良好复位,DIP关节的关节面也可以很好地重塑,并获得足够的伸直能力。 在少见的情况下,伸肌装置、支持韧带斜束、侧副韧带的合并损伤和远节指骨背侧的骨折可以引起掌侧半脱位。这些严重的锤状指畸形需要进行手术干预。 （三）远节指骨骨折-伸肌腱撕脱性骨折 伴有掌侧半脱位的锤状指骨折的一种复位固定技术。 背侧的克氏针“撬拨”撕脱骨块复位。复位指骨,用经关节克氏针固定。 第一掌骨基底部骨折伴腕掌关节脱位（Bennett骨折） Bennett骨折的闭合复位内固定技巧 将拇指牵引 ,同时向尺掌侧推压掌骨基底部。一旦关节面复位成功 ,就用直径 0.045英寸的克氏针从第一掌骨基底桡侧斜行穿入大多角骨和/或相邻的第二掌骨基底部。没有必要追求固定尺掌侧的细小掌骨骨折块 ,因为其会随主要的大骨块复位并固定于大多角骨。克氏针要保留 5~6周 ,并用拇指人字形支具保护。 Rolando骨折 掌骨基底骨折的关节内粉碎性骨折在治疗上更有挑战性 ,也称Rolando骨折。从T型三部分骨折到骨折块粉碎得不能辨形的骨折 ,有各种不同的形态 。治疗的首要目标是关节面平整复位,所以都需要手术切开。 然而必须指出 ,在一些骨折粉碎特别严重的或者老年患者以及拒绝手术的患者 ,也可以制定一个早期活动的方案。这样的治疗不能达到解剖复位 ,不过也可以获得一个有功能的关节 。 掌骨骨折 掌骨骨折很常见 掌骨头、掌骨干、掌骨基底均可发生骨折 常向背侧移位 治 疗 多数骨折可以采用非手术治疗 不能维持复位时,则需要内固定 入 路 ?正确的切口对功能和美观都很重要 ?常采用背侧两骨中间的纵向切口 ?可以延长为Ｙ或Ｔ形 常见的手部钢板螺钉内固定方式  关节内小块骨折适用单纯螺丝钉固定 掌骨干的斜形或螺旋形骨折适用单纯螺丝钉固定  掌骨干中1/3横形骨折，短斜形骨折适用于直的条形钢板固定