肝炎本科.ppt

老年病毒性肝炎特点 60岁以上老年人肝炎的发病率较低，但临床上常为黄疸型，并以淤胆型多见，病程较长，合并症也较多，重型肝炎比例较高，预后较差。 妊娠期肝炎表现 肝脏负担加重，症状加重，以后期较为明显。 消化道症状明显，产后大出血多见，重症肝炎比例高，可对胎儿有影响（早产、死胎，畸形），受传染机会大。 [实验室检查] (I) 血清转氨酶丙氨酸转氨酶(ALT) 此酶在肝细胞含量最丰富，是判定肝细胞损害的重要指标 。 急性肝炎患者在黄疸出现前3周即开始升高，直至黄疸消退后2-4周恢复正常。慢性肝炎患者病情活动进展时ALT升高。ALT能反映肝细胞的炎症活动程度，在通常情况下，ALT在正常值3倍以内为轻度，升高3-10倍为中度，高于10倍为重度异常。 （II） 天门冬氨酸转氨酶（AST），原称谷草转氨酶(GOT)，在心肌含量最高，在肝细胞炎症时亦升高，其诊断意义稍次于ALT。 （III）血清碱性磷酸酶(ALP)和γ谷氨酚转移酶(γ-GT)在肝炎时有不同程度的升高，ALP明显升高有利于梗阻性黄疸的诊断。γ-GT在酒精性肝损害和肝癌时也可升高。 2. 血清胆红素和尿胆色素检测 黄疸型肝炎及部分肝硬化患者血清直接和间接胆红素测定均升高，但前者幅度高于后者。血清胆红素是判定肝损伤程度的重要指标之一。 血清蛋白的检测 肝损害时肝脏合成白蛋白的功能下降，导致血清白蛋白水平下降，慢性肝病时来自门静脉的各种抗原物质通过滤过能力降低的肝脏进入体循环刺激免疫系统，后者产生的免疫球蛋白而导致血清球蛋白上升。 慢性肝炎和肝硬化时常有血清白蛋白减少和球蛋白增加，形成白蛋白与球蛋白（A/G）比值下降，甚至倒置。血清蛋白电泳分析有相似的诊断意义。 凝血酶原时间检测 凝血酶原时间比正常对照延长1倍以上或凝血酶原活动度(40%时提示肝损伤严重。 肝组织病理学检查 明确诊断、衡量炎症活动度，纤维化程度及评估疗效的金标准。还可以在肝组织中原位检测病毒核酸，以确定病毒复制状态。 影像学检查 B超对肝硬化诊断有较高的价值，能够反应肝脏表面的变化，门、脾静脉直径，脾脏大小、胆囊异常变化，和腹水等，还可以鉴别阻塞性黄疸，脂肪肝和肝内占位等。彩色超声还可观察血流变化。CT，MRI意义同B超，但有损伤性和价格昂贵。 重型肝炎常合并严重的并发症 肝性脑病 I度，轻型肝性脑病，以精神症状为主，有性格行为改变，定时、定向、计算力等异常。 II度，中型肝性脑病，以神经症状为主，扑翼样震颤可引出，肌张力增强，腱反射亢进，嗜睡，脑电图有异常Q波，性格行为异常，属昏迷前期。 III度，重度肝性脑病，昏睡状态，对刺激尚有反应，脑电图见异常Q波和三相慢波，属昏迷期。 IV度，深昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失。 重型肝炎常合并严重的并发症 2、上消化道出血 3，肝肾综合征 4，自发性腹膜炎 诊断 1，流行病学资料；污染食物、疫水史，家族史，受血、不洁注射、静脉吸毒史等 2，临床特点：乏力，食欲减退，肝脏肿大，部分病人出现黄疸。 3，实验室检查：肝功能检查，病原学检查等  鉴别诊断 （一） 其他原因引起的黄疸 1，溶血性黄疸 2，肝外梗阻性黄疸 鉴别诊断 (二) 其他原因引起的肝炎 1，2 其他病毒引起的肝炎和感染中毒性肝炎EBV和巨细胞病毒：根据原发病不同的流行病学史、临床表现和特异性实验室、影像学等检查则易于鉴别。 3，药物引起的肝炎： 4，酒精性肝炎 5，血吸虫性肝病：疫水接触史，粪便或直肠粘膜查虫卵 6，肝豆状核变性 血清铜↓ 铜兰蛋白↓ KF环阳性 7，脂肪肝及妊娠急性脂肪肝 药物性肝炎 西药 1）肝脏代谢：镇静剂，降血糖，抗惊厥，灰黄霉素，利福平，水杨酸，磺胺类，异烟肼等 2）药物脂肪变性：胺碘酮，己烯酯酚，激素，硝苯地平，齐多呋定，四环素，阿司匹林等 3）免疫介导的肝损伤：氟烷，替尼酸，双肼酞秦等 4）药物介导胆管损伤：氨苄西林，硫唑嘌呤，卡马西平，氯磺丁脲，氯丙秦，西米替丁，非诺贝特，睾丸素，IL-2等 中药： 美狗色草，西门肺草，金不换，肉桂，桑寄生，黄芩，苍术，黄药子，雷公藤等。 酒精性肝病 有酗酒病史， 肝炎标记物阴性， 血清学指标：AST〉ALT，ALP增高和 r-GT增高或r-GT单独增高更有意义。 终止酗酒后，经治疗肝损害可减轻和恢复。 脂肪肝 ALT轻度增高，血脂增高 B超 肝穿：肝脂肪变。 [预后] （一）急性肝炎 多在3个月内临床康复，病理康复稍晚。 急性甲型肝炎：预后良好，病死率约为0.01%；