急性硬脑膜下血肿的治疗.docVIP

精品论文 参考文献 急性硬脑膜下血肿的治疗 毛铁 吴春菊 刘洋 李英（黑龙江省医院 150036） 【中图分类号】R651.1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）18-0170-02 【摘要】 目的 讨论急性硬脑膜下血肿的治疗。方法　根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论　一经诊断，应尽早施行手术治疗。 【关键词】 急性硬脑膜下血肿 治疗 硬脑膜下血肿是颅脑损伤常见的继发性损害，发生率约为5％，占颅内血肿的40％左右。由于出血来源的不同又分为复合型硬脑膜下血肿与单纯型硬脑膜下血肿。前者系因脑挫裂伤、脑皮质动静脉出血，血液集聚在硬脑膜与脑皮层之间，病情发展较快，可呈急性或亚急性表现。有时硬膜下血肿与脑内血肿相融合，可致颅内压急剧增高，数小时内即形成脑疝，多呈特急性表现，预后极差；单纯型硬脑膜下血肿系桥静脉断裂所致，出血较缓，血液集聚在硬脑膜与蛛网膜之间，病程发展常呈慢性，脑原发性损伤较轻，预后亦较好。 急性硬脑膜下血肿发生率最高达70％，亚急性硬脑膜下血肿约占5％。两者致伤因素与出血来源基本相同，均好发于额颞顶区。临床病程发展的快慢，则因脑原发性损伤的轻重、出血量及个体代偿能力的不同而异。 1.主要特点 急性和亚急性硬脑膜下血肿都是由脑挫裂伤皮质血管破裂出血引起，故均属复合型硬膜下血肿，仅在病程急缓上略有差异。两者致伤因素和损伤机理亦相同：即加速性损伤所致脑挫裂伤，血肿多在同侧；而减速性损伤所引起的对冲性脑挫裂伤出血常在对侧；一侧枕部着力，在对侧额、颞部前部发生复合型硬膜下血肿，甚至可同时并发脑内血肿；枕部中线着力易致双侧额极、颞尖部血肿；当头颅侧方遭受打击时，伤侧可引起复合型硬膜下血肿，即硬膜下脑内血肿；头颅侧方碰撞或跌伤时，同侧多为复合性硬膜下血肿或硬膜外血肿，对侧可致单纯性和(或)复合型硬膜下血肿；另外，前额部遭受暴力，不论是打击还是碰撞，血肿往往都在额部，很少发生在枕部，而老年人则常引起单侧或双侧单纯性硬膜下血肿。 2.临床表现 (1) 症状体征。①意识障碍：因为脑挫裂伤重，原发性昏迷一般比较深，以后又因血肿出现，可在原发性昏迷基础上出现继发性昏迷。所以，意识障碍比较重，昏迷程度呈进行性加深。但单纯性硬脑膜下血肿或亚急性硬脑膜下血肿则多有中间清醒期。②颅内压增高症状和脑膜刺激征：急性硬脑膜下血肿多为复合性损伤，颅内压增高症状比较明显。由于患者处于昏迷，所以喷射性呕吐和躁动比较多见。生命体征变化明显，多有“两慢一高”的表现。颈项强直和克匿格氏征阳性等脑膜刺激征也比较常见。③神经损害体征：脑挫裂伤和血肿压迫均可造成中枢性面瘫和偏瘫，有的可发生局灶性癫痫等。神经损害体征也呈进行性加重。④脑疝症状出现较快：急性硬脑膜下血肿，尤其是特急性血肿，病情常急剧恶化，伤后很快出现双侧瞳孔散大，在1～2 h内即出现去大脑强直或病理性呼吸，患者处于濒危状态。⑤其他：婴幼儿血肿时，可出现前囟隆起，并可见贫血，甚至出现休克。 (2) 辅助检查。①X线检查：颅骨骨折发生率约为50％，较硬脑膜外血肿的骨折发生率低，而且骨折线与血肿的位置也常常不一致。②CT检查：急性硬脑膜下血肿病情多较严重，变化急剧，切忌因检查而延误救治。CT检查应作为首选项目。CT扫描可发现脑表面的新月形高密度影，其内缘可不整齐，其相对的脑皮质内有点片状出血灶，脑水肿区也较明显，同侧脑室受压变形，向对侧移位。CT检查对额底、颞底和双侧血肿的诊断比脑血管造影等检查更具优势，可减少血肿的漏诊。 3.治疗与预后 急性硬脑膜下血肿病情发展快，伤情重，尤其是特急性患者，死亡率高达50％～80％，一经诊断，应尽早施行手术治疗。部分亚急性硬脑膜下血肿的原发性脑损伤较轻，病情发展较缓的患者，亦可在严密的颅内压监测或CT扫描动态观察下，采用非手术治疗。但治疗过程中如有病情恶化，即应改行手术治疗，任何观望、犹豫都是十分危险的。 (1) 手术治疗。手术方式的选择依病情而定，常用的手术方法包括：骨瓣开颅血肿清除术+去骨瓣减压术、颞肌下减压术和钻孔冲洗引流术。 (2) 非手术治疗。急性、亚急性硬脑膜下血肿无论手术与否，均须进行及时、合理的非手术治疗，特别是急性血肿术后，尤为重要。虽有个别急性硬脑膜下血肿可以自动消退，但为数甚少，不可存侥幸心理。事实上仅有少数亚急性硬脑膜下血肿患者，如果原发性脑损伤较轻，病情发展迟缓，始可采用非手术治疗。非手术治疗的适应证为：①神志清楚、病情稳定、生命征基??正常，症状逐渐减轻。②无局限性脑压迫致神经机能受损表现。③CT扫描脑室、脑池无显著受压，血肿在40ml以