急性结石性胆囊炎行腹腔镜手术时机的探讨.docVIP

精品论文 参考文献 急性结石性胆囊炎行腹腔镜手术时机的探讨 戴巍 秦吉刚 (湖北省京山县妇幼保健院 湖北京山 431800） 【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）1-0039-02 急性结石性胆囊炎的腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)手术时机的选择一直存在争议[1]，然而，近年来主张早期手术治疗[2]并且LC治疗胆囊结石也已逐渐成为治疗主术式，对传统的急性期行非手术疗法，急性期后择期手术，以减少并发症的观点重新予以审视。现对2006年8月至2009年12月间我院采用急诊或早期LC治疗56例急性结石性胆囊炎的资料作回顾性分析，以探讨不同的手术时机对治疗结果的影响。 1 　资料和方法 1.1 临床资料 　本组患者56例，男36例，女20例，年龄18～73岁，平均47.3岁；病史1～20年；发病时间1～12d。其中本次发病距手术时间le;72h34例，gt;72h有34例。本组病例术前均有右上腹疼痛、发热、恶心、呕吐，伴白细胞和中性粒细胞计数增高；B超、彩超检查提示胆囊结石，胆囊不同程度肿大，胆囊壁明显增厚，部分胆囊壁呈“双边影”，胆囊周围积液，不包括继发性胆管结石和胆源性胰腺炎病例。 1.2 方法 　56例患者全部在全麻下采用“四孔法”，二氧化碳气腹维持1.33-2kPa，置入腹腔镜探查腹腔脏器，分离粘连，腹腔镜视野下经腹壁胆囊穿刺减压，解剖Calot三角，用钛夹夹闭胆囊动脉及胆囊管，顺逆结合剥离胆囊，离断胆囊管和胆囊动脉，于剑突下孔取出，根据术中情况放置腹腔引流，本组均常规行腹腔引流。 2 结果 成功切除50例，占90%。6例中转开腹手术，其中发病le;72h2例，中转率10%；中转原因：2例因术中大出血，1例胆囊及Calot三角炎症重，水肿、粘连明显，1例胆总管穿洞伤，2例胆总管横断伤。术后病理诊断，水肿性胆囊炎胆囊结石32例，化脓性胆囊炎胆囊结石8例，坏疽性胆囊炎1例，平均住院5d，高于择期手术我院统计的3d时间。 3 讨论 3.1 手术时机的选择 目前多数学者认为急性胆囊炎发作72h内胆囊壁只有充血水肿，局部粘连疏松，Calot三角结构因疏松结缔组织水肿，更易分离显露；而72h后胆囊与周围组织粘连广泛，解剖层次不清，Calot三角水肿明显，手术难度明显增大。因此发病48～72h被认为是最佳的手术时机[3]。毛静熙等[4]认为急性胆囊炎期间，影响手术的唯一因素是发病时间。本组6例中转手术患者中有4例发病gt;72h，2例发病le;72 h，因此我们认为：急性发作的患者，早期手术治疗是重要原则，因为发病时间越短，胆囊水肿越不明显，周围组织粘连比较疏松，易于分离，故解剖关系较清楚，手术风险小。 3.2 正确对待中转开腹手术 LC中转开腹手术率文献报道不一，国内文献报道为1.2%～10.9%[5]。本组中转率为17.7%，高于国内文献报道。其原因可能与发病gt;72h病例所占比率大(占50%)有关。LC中转开腹手术可分为两种情况：一是主动中转开腹手术，即腹腔镜探查或试行分离进行到一定程度后，因炎症、粘连严重、Calot三角区解剖关系不清甚至呈疤痕化，使LC难以进行而中转开腹；二是被迫中转开腹手术，是指LC中发生意外，不得不采取的补救措施。其常见原因有：①术中大出血、胆囊动脉变异，Calot三角炎症重，粘连明显，分离过程中极易出血。本组3例因难以控制出血而被迫中转开腹。②胆囊及Calot三角解剖不清，结石嵌顿性胆囊炎，胆囊呈急性炎症改变，充血水肿严重，囊壁纤维化增厚，多数患者结石性胆囊炎反复发作，解剖层次因炎性纤维化而消失，造成Calot三角粘连水肿增厚或呈冰冻状粘连，胆囊、Calot三角区被大网膜、胃肠道粘连呈封闭状，致Calot三角解剖不清或无法解剖。本组1例中转开腹手术即缘于此。③胆管损伤。术中胆管损伤是LC常见而严重的并发症，也是LC中转开腹的重要原因。本组即有1例胆总管穿洞伤、2例胆总管横断伤中转开腹。我们认为，适时的中转开腹能够对已发生的副损伤进行及时相应的处理，避免发生不良后果，因而中转开腹手术并非腹腔镜手术失败，而是对患者及术者的负责。所以我们在努力降低LC中转开腹率的同时，又应掌握好中转开腹指征，尽量防止发生严重并发症。 4 小结 胆囊结石急性发作期时，由于胆囊壁水肿，周围组织粘连，导致腹腔镜下解剖关系不清，分离困难，易造成其他脏器损伤，因而以往曾把急性期列为腹腔镜手术的相对禁忌证。但随着腹腔镜技术的日益发展和成熟，以及手术经