慢性肺源性心脏病的临床诊断及鉴别诊断.docVIP

精品论文 参考文献 慢性肺源性心脏病的临床诊断及鉴别诊断 魏玮 于瑞龙 李凯 王丽君 刘爱环（山东省寿光市人民医院呼吸内科 262700） 　　【摘要】目的 讨论肺源性心脏病的诊断与鉴别诊断。方法 根据患者的临床表现与辅助检查结果结合病史进行综合诊断并进行鉴别。结论 患者有慢性肺、胸疾病或肺血管病史，如出现脉动脉高压、右心室肥大、右心功能不全，并有心电图、功能检查等，即可诊断。 　　【关键词】肺源性心脏病 诊断 鉴别诊断 　　【中图分类号】R54 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）45-0111-02 　　肺源性心脏病(corpulmonale，简称肺心病)，是指由支气管-肺组织、胸廓疾病、肺血管病变等疾病导致肺组织结构和功能异常，引起右心损害的一种心脏病。根据病情缓急和病程长短，可将其分为急性和慢性肺心病，临床上以后者多见。 　　1 慢性肺心病的发病原因归纳为以下几种 　　1.1 支气管、肺组织疾病主要为影响气道为主的病变和影响肺间质或肺泡为主的病变。前者以慢性阻塞性肺疾病(COPD)最常见，占80%～90%，其次为支气管哮喘、支气管扩张等引起气道阻塞时；后者多为肺泡弹性减退或扩张受限，常见疾病有肺结核、肺尘埃沉着病(尘肺)、放射病、特发性弥漫性肺间质纤维化、弥漫性泛细支气管炎、结节病、肺泡微石病等。 　　1.2 胸廓疾病广泛胸膜粘连、类风湿性脊柱炎、胸廓和脊柱畸形等使胸廓活动受限、肺脏受压、支气管扭曲变形、肿泡通气不足、动脉血氧分压降低、肺血管收缩，最终导致肺循环高压和慢性肺心病。 　　2 诊断标准 　　患者有慢性肺、胸疾病或肺血管病史，如出现脉动脉高压、右心室肥大、右心功能不全，并有心电图、X线改变，再参考心电向量图、超声心动图、肺阻抗图、肺功能检查等，即可诊断。 　　2.1 慢性肺、胸疾病或肺血管病变的诊断 主要根据病史、体肺心电图、X线检查，并可参考放射性核素、超声心动图、心电向量图、肺功能或其他检查判定。 　　2.2 右心功能不全 主要表现为颈静脉怒张、肝肿大压痛、肝颈流征阳性、下肢水肿及静脉压增高等。 　　2.3 肺动脉高压、右心室增大的诊断依据 　　2.3.1 体征：剑突下出现收缩期搏动，肺动脉瓣区第二心音亢进，肺动脉瓣区第二心音强于主动脉瓣区第二心音，二尖瓣区心音较心尖部明显增强或出现收缩期杂音。 　　2.3.2 X线征象和诊断标准：①右肺下动脉干扩张，横径ge;15mm，右肺下动脉横径与气管横径比值ge;1.07或经动态观察较原右肺下动脉干增宽2mm以上；②肺动脉段中度凸出或其高度ge;3mm；③中心肺动脉扩张和外周分支纤细形成鲜明对比；④圆锥部显著凸出(右前斜位45deg;)或“锥高”ge;7mm；⑤右心室增大(结合不同体位判断)。 　　2.3.3 心电图诊断标准 　　1)主要条件：①额面平均电轴ge;+90deg;；②V1R/Sge;1；③重度顺时针转位(V5R/Sle;1)；④Rv1+Sv5 2gt;1.05；⑤aVRR/s或R/Qge;l；⑥V1-3呈Q5、Qr、qr(需除外心肌梗死)；⑦肺型P波P电压ge;0.22mV或电压ge;0.2mV呈尖蜂型，结合P电轴gt;+80deg;或当低电压时，P电压gt;1/2R。 　　2)次要条件：①肢体导联低电压；②右束支传导阻滞(不完全性或完全性)。 　　具有1项主要条件即可诊断，具有2项次要条件为可疑慢性肺心病的心电图表现。 　　2.3.4心电向量图诊断标准：在肺、胸疾病基础上，心电向量图具有右心室及(或)右心房增大指征者均符合诊断。 　　1)右心室肥厚 　　①轻度右心室肥厚：a.横面QRS环呈狭长型，逆钟向运行，自左前转向右后方，其S/Rgt;I.2；b.X轴(额面或横面)右、左向量比值gt;0.58；c.S向量角lt;-180deg;。伴S向量电压gt;0.6mV d.横面QRS环呈逆钟向运行，其右后面积占总面积20%以上伴额面QRS环呈顺钟向运行，最大向量方位gt;+60deg;；e.右下面积占总面积20%以上；f.右上面积占总面积20%以上。 　　上述2条(6项)中具有1项即可诊断。 　　②中度右心室肥厚：a.其向前加右后面积占总面积70%以上且右后向量电压gt;0.6mV；b.横面QRs环呈“8”字形，主体及终末部均向右后方位。 　　以上2条具有1条即可诊断。 　　2)右心房增大：①额面或侧面最大P向量电压gt;0.18Mv；②横面P环呈顺钟向运行；③横面向前P向量gt;0.06mV。 　　以上2条符合1条即可诊断，额面最大P向量角gt;+75deg;。作为参考条件。 　　可疑慢性肺心病的诊断依