危重病人镇静、镇痛PPT.pptVIP

镇静目标 病人安静，易唤醒，睡眠觉醒周期正常 目标的设置主要取决于病人的急性病程、对支持治疗措施的要求 机械通气：较深镇静以促进人机协调 镇静目标应在治疗开始时确定，并根据病人临床病情变化定期再评价和调整 经常性评估镇静深度和躁动程度有利于调整镇静药物及剂量以达到预期目标 镇静药物 苯二氮卓类 丙泊酚 苯二氮卓类 阻断大脑对新信息和潜在不愉快经历的采集和编码而产生顺行性遗忘，但不造成逆行性遗忘，是理想的镇静剂和催眠剂 没有镇痛作用，但与阿片类镇痛剂有协同作用，可显著降低阿片类镇痛剂的用量 不同的苯二氮卓类药物在效力、起效和作用时间、摄取、分布、代谢和有无活性代谢产物等方面不同 个体差异大，必须按个体化调整用药 镇静药物的选择 安定（diazepam）： 起效快、消除慢 适用于长期镇静治疗，重复给药可产生蓄积 咪唑安定（midazolam）： 起效快，维持时间短。适用于治疗急性焦虑病人 过度肥胖、低蛋白血症和肾功能衰竭病人容易蓄积导致镇静延时 数小时至几天的镇静可发生药物耐受 每日间断唤醒病人，评估镇静目标，可减少咪唑安定的用量，缩短机械通气时间和ICU住院日 氯羟安定（lorazepam）： 长时间（＞48小时）抗焦虑的推荐用药。与咪唑安定、异丙酚镇静程度相似 起效较慢、半衰期长,故不适于治疗急性躁动。 优点：对血压、心率和外周阻力无明显影响,对呼吸无抑制作用。 缺点：是易于在体内蓄积,苏醒慢;其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。 镇静药物的选择 镇静药物的选择 丙泊酚、异丙酚（propofol）： 起效快、时效短、苏醒快、无蓄积 低剂量产生镇静遗忘作用 长期高剂量静注可导致低血压、心动过缓、高甘油三酯血症、胰酶升高。易污染。严重者引起小儿乳酸性酸中毒和成人心博停止 丙泊酚输注综合征是由于线粒体呼吸链功能衰竭而导致脂肪酸氧化障碍,发生在长时间(12h)大剂量[5 mg/(kg·h))]应用丙泊酚的病人,表现为进展性心脏衰竭、心动过速、代谢性酸中毒、高钾血症。唯一有效的治疗措施是立即停药并进行血液净化治疗,同时加强对症支持。 推荐意见 急性躁动病人应该使用咪唑安定或安定来达到快速镇静。 当快速唤醒很重要时（如为神经系统评估或拔出气管插管)，可选择丙泊酚。 咪唑安定仅在短期镇静时使用。持续注射超过48-72h，则不可预测苏醒和拔管时间。 推荐意见 调整镇静药物用量达到设定的镇静深度后，或逐渐减量，或每天停药一段时间，以此防止镇静效果延长及耐药的发生。 使用丙泊酚两天后要监测甘油三脂浓度。营养支持处方应将从丙泊酚中摄入的脂肪量计算入总热量中。 镇静冶疗必须在充分镇痛和妥善处理可逆病因的前提下开始 镇静镇痛药的撤药 使用大剂量的阿片类药物或镇静药物治疗超过一周，会产生神经性适应或生理性依赖 快速中断这些药物能导致戒断症状 戒断症状在ICU成人和儿童中均可发生 住ICU超过7天、接受氯羟安定大于35mg/天和芬太尼大于5mg/天的病人有最高风险 危重病人镇静、镇痛评价与药物选择 宁津县人民医院——重症医学科 镇静镇痛的概念 镇静镇痛治疗是特指应用药物手段以减轻或消除病人疼痛，减轻或预防病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。 镇痛与镇静治疗并不等同,对于同时存在疼痛因素的病人,应首先实施有效的镇痛治疗。 镇静治疗则是在去除疼痛因素的基础之上帮助病人克服焦虑,诱导睡眠和遗忘的进一步治疗。 镇痛镇静治疗的目标 （1）疼痛 （2）焦虑 （3）躁动 （4）谵妄 （5）睡眠障碍 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。 减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵妄，利于对气管插管和机械通气的耐受，允许有创性治疗监测操作的开展，保护病人的生命安全。 降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。 ICU病人镇痛镇静治疗的目的 来自中国的调查(31个ICU) APACHEⅡ评分--急性生理与慢性健康评分 王宇,马朋林,刘京涛, 等. 疾病严重程度与ICU 清醒危重患者心理状态的关系—全国多中心临床研究 病人是否感到害怕？ 心理不良事件 病人情绪变化 心理不良事件 是否发生心理不良事件？ 1、害怕 2、紧张 3、情绪不良 满足一项即可 心理不良事件 转出ICU 后是否好转？ 心理不良事件 ICU环境因素 噪音 医护操作 (翻身、胸部物理治疗、吸痰、穿刺或置管、内窥镜检查、大换药等) No place is more phobic t