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精神专科病历书写概要 山东省精神卫生中心 医务科 乔冬冬 Tel：0531邮箱：qiaochina74@163.com 住院病案首页（2012版）简要解读 精神病专科病历书写出现的问题 病案质控工作的几点心得 一、住院病案首页（2012版） 2012年1月1日卫生部发布 病历首页的设计思想 为医疗、研究、教学目的的检索病案服务 为医院管理的信息统计服务 为医疗付款提供服务 病案首页的意义 进行医疗统计分析,为各级管理部门制定方针、措施和计划的重要信息来源 是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等重要原始法律依据 反映医院医疗管理水平的重要视窗 病案首页解读（1） 病案首页解读（2） 病案首页解读（3） 病案首页解读（4） 病案首页解读（5） 病案首页的主要问题 基本信息填写错误或漏填 住院号、姓名、性别、年龄、职业、身份证号、婚姻状况、地址及电话等项应真实、准确、详细填写 不仅在于病史的采集,更为今后的随访和科研工作提供可靠的信息 签字不全 二、精神病专科病历 书写出现的问题 山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范（2010年版） 》 山东省卫生厅《关于调整精神病专科病历书写相关规定的通知》（2011年） 病程记录时限的调整 更加符合精神科临床特点 进一步回归病历服务于临床的基本内涵 门诊病历存在的问题 病历中不填写陪诊者与患者的关系（《民法通则》近亲属：配偶、父母、成年子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女 ） 首诊病历记载过于简单（核心制度、后续随诊） 病历中缺如必要的告知内容（告知义务） 留观患者病历中缺少留观记录（新版“规范”要求） 收住院时未体现尊重患者监护人知情权（授权） * * 住院号、姓名、性别、年龄、职业、身份证号、婚姻状况、地址及电话等项应真实、准确、详细填写,不仅在于病史的采集,更为今后的随访和科研工作提供可靠的信息,如住院号错填或漏填,再入院病人没有按原来的住院号填写,造成一人多号或空号,影响住院号的管理、再住院病人病案调阅及病人的跟踪随访;此外,某些疾病的发病率与性别、年龄和职业有关,因此其准确就十分重要。 病人入出院科别、日期及有无转科,入院时状态、住院天数等如填写错误或有漏项将影响病案的统汁数据。再入院病人为两次以上者,应在病案中注明为第几次住院,以便病案录入人员录入首页。