原发性硬化性胆管炎临床诊疗共识精要.docVIP

原发性硬化性胆管炎临床诊疗共识 原发性硬化性胆管炎（Primary sclerosing cholangitis ，PSC）是一种慢性胆汁淤积性病变，可引起患者寿命缩短，可能需要肝移植治疗。PSC 的发病常与结肠炎相关，主要并发症为肝纤维化及肝内外胆管狭窄。其发病机制尚未明确，目前也无明确的诊疗方案，但常使用熊去氧胆酸作为经验性治疗。PSC 的并发症还包括门静脉高血压、脂溶性维生素缺乏症、代谢性骨病，甚至可能进展为胆管或结肠癌症。 PSC 起病常较隐匿，患者无自觉症状，但也可进展迅速，患者表现为反复发作性胆道梗阻及胆管炎，并可能发展为终末期肝病。目前最常用磁共振造影（MRCP）进行诊断，虽然经皮肝穿刺胆管造影（PTC）的敏感性可能更高。典型的胆管造影结果包括为胆管不规则、多发局部狭窄和扩张，胆道弥漫性狭窄伴正常扩张段形成典型的「串珠状」改变。 近期，相关领域的专家学者们总结了关于 PSC 诊疗的临床共识，发表于 The American Journal of Gastroenterology。 定义 原发性硬化性胆管炎（PBC）指一种特发性肝内外胆管多发性狭窄及串珠样改变，且无法用其他继发性硬化性胆管炎来解释的疾病。许多 PBC 患者都伴发炎症性肠病（IBD）。因此，PBC 的诊断为排他性诊断，只有在排除毒素性、感染性及炎症性等病因后诊断才能成立。 流行病学 PSC 的患病率和发病率具有区域差异性。在溃疡性结肠炎患者中 PSC 的患病率约为 5%。瑞典的一项调查发现，在 1500 名溃疡性结肠炎患者中，5% 的患者表现为碱性磷酸酶（ALP）升高；55 名患者被诊断为 PSC，患病率为 3.7%。PSC 在男性中更常见，且全结肠炎患者比左侧结肠炎或直肠炎患者更易发病（5.5% vs 0.5%）。 最近的一项包括 579 例 PBC 患者的研究发现，约 2/3 患有 IBD，其中 3/4 为溃疡性结肠炎，而且大多数患者伴发全结肠炎。在亚洲和南欧人群的 PSC 患者中，IBD 的患病率约为 30%-50%。然而，由于无法全面实行造影检查，部分患者无法确诊，以及部分 PSC 患者血清 ALP 可表现为正常等，这些数据可能比 PSC 的真实患病率偏高或偏低。 性别方面，约 60%-70% 的 PSC 伴 UC 患者为男性，年龄一般是 30-40 岁。在不伴有 UC 的患者人群中，女性稍多于男性。 病因 多次大规模全基因组研究已证实，PSC 与基因相关，但其致病机制仍不清楚。同样，目前也已证实 PSC 患者中存在着特征性白细胞抗原单倍型。而 PSC 和 IBD 之间的相关性，又提示了机体自身免疫可能发挥作用。也有学者提出了其他可能的原因，如编码囊性纤维化跨膜受体的基因突变以及复发性细菌性感染等。 当前，关于 PSC 发病机制最合理的解释是，在遗传易感性的个体中，由于免疫异常触发，同时在其他机体或外源性因素的影响下，导致出现特征性的表型。 诊断 1. 建议 （1）关于 PSC 的诊断，MRCP 优于内镜逆行性胰胆管造影术（ERCP）。（强烈推荐，证据为中等质量） （2）在诊断性胆管造影检查中怀疑为 PSC 的患者，不必要行肝穿刺确诊。（有条件推荐，证据为低质量） （3）疑似小胆管 PSC 或排除其他疾病（如自身免疫性肝炎）的患者，建议行肝活检确诊。（有条件推荐，证据为中等质量） （4）抗线粒体抗体检测可以帮助排除原发性胆汁性肝硬化。（有条件的推荐，证据为中等质量） （5）PSC 患者应至少检测一次血清免疫球蛋白 G4（IgG4）水平。（有条件的推荐，证据中等质量） PSC 诊断一般是由慢性胆汁淤积性肝脏化验结果异常而被发现，并伴有血清 ALP 的升高，同时胆管造影显示肝内外胆管多灶性狭窄。若患者进行肝活检检查，可发现与 PSC 相一致的病变。PBC 疾病特异性地「洋葱皮」纤维化改变并不常见。此外，PSC 的确诊很少需要肝活检。 2. 症状和体征 PSC 起病较隐匿，大多数病人无自觉症状，往往是因为持续异常的肝功能而引起重视。患者出现症状时，最常见的可能为乏力，但无特异性。突然发作的瘙痒可能提示患者胆管阻塞。其他症状为晚期肝病的表现，如黄疸或胃肠道出血。 许多 PSC 患者伴有 IBD，因此，患者有结肠出血应鉴别是由 IBD 引起，还是门脉高压引起。腹水、意识障碍及黄疸是晚期患者的症状。部分患者可因胆管炎引起发热、疼痛，或伴有慢性右上腹不适，但右上腹疼痛亦非 PSC 的特征性表现。 3. 生化检查 PSC 患者血象通常表现为胆汁淤积性改变，伴有 ALP 升高。患者γ- 谷氨酰转移酶将升高，而转氨酶往往随时间略有升高。在疾病诊断初期胆红素和白蛋白水平通常为