重症肺炎诊断治疗教材课件.pptVIP

联合抗生素治疗的适应症 增加覆盖的有效性（面对耐药增加） 协同或相加作用防止抗药性的產生(?)多种細菌感染严重感染症的经验性疗法 联合抗生素治疗可能的弊端 增加抗药性增加毒性拮抗作用增加花費  单药还是联合治疗：倾向性观点 ◆很有争议。如果病原学诊断可靠，有敏感药物可选，单药治疗同样有效。而经验治疗或可能为耐药菌株感染当选择联合治疗。联合用药更多地是为增加有效覆盖，能否改善疗效和防止耐药均不能肯定。 ◆如果联合氨基糖苷类要求剂量足够，疗程不超过5-7天，以减少不良反应。 联合与单药治疗的随机试验 参加中心:美、加28个ICU. 病例数:740例疑诊VAP患者. 方法: 美罗培南1.0q8h+环丙0.4q12h Vs 美罗培南1.0q8h ? 结果: d28 病死率 RR 1.05; 95%CI 0.78-1.42;P=0.74 住ICU时间 住院总时间 临床和细菌学反应率 NS 细菌耐药率 艰难梭菌出现率 ? 亚组分析 (铜绿,不动,MDR-GNB) 细菌清除率 61.9% Vs 29.9%, P=0.05 临床有效率 NS ? 结论 : 1.低危难治性GNB:单药与联合治疗结果相似; 2. 高危难治性GNB :联合治疗可以获得较好细菌学和临床疗效. Weistein RA . 2008 Joint ICAAC/IDSA AMG: toxicity by days of therapy Primary expected in vitro effect of antibiotic combinations. Drug combination Effect Synergy Indifference/additive Antagonism Beta-lactam+Aminoglycoside +++ + * Penem+Aminoglycoside ++ ++ * Double Beta-lactam */++# */++# */+++# Beta-lactam+Quinolone ++ ++ * Quinolone+Aminoglycoside + +++ * +++:common;++:moderate;+:rare;*:not observed # Ranges from not obseved to common and depends on the specific beta-lactam 联合用药可能产生拮抗 克林+大环内酯类(竞争靶位) 碳青霉烯类+ β-内酰胺类(前者为酶诱导剂) ?美罗培南+FQs(共同耐药机制:泵出) 重症细菌性肺炎的抗菌治疗 提 纲 重症肺炎的界定 重症肺炎的诊断难点 重症肺炎抗菌治疗的几个问题 重症肺炎的其他治疗措施 重症社区获得性肺炎（SCAP） 主要标准： ①有创机械通气； ②脓毒性休克需要血管加压素 . 次要标准： ①呼吸频率≥30次/分； ②PaO2/FiO2≤250； ③多肺叶浸润； ④意识模糊、定力向障碍 ⑤高尿素血症（尿素氮≥20mg/dl）； ⑥感染致白细胞减少（周围血白细胞4×109/L）。 ⑦血小板减少（血小板计数100×109/L）。 ⑧低体温（肛温36℃）。 ⑨低血压需要积极的液体复苏。 诊断: 符合1项主要标准或3项次要标准. 重症医院获得性肺炎（SHAP） 缺少前瞻性研究.可参考SCAP 修正的 ATS 重症标准 2个主要标准任何一项 需要机械通气 出现败血性休克 3 项次要标准中符合任何2项: 收缩压 90 mm Hg 多叶段肺炎 PaO2/FiO2 250 Patient Outcomes Research Team (PORT），PSI CAP病人 假如年龄＞50岁 根据记分进入 分组 II-V 病人是否有以下疾病史？ 恶性肿瘤 充血性心力衰竭 脑血管疾病 肾脏疾病 肝脏疾病 病人是否有体检的异常？ 意识异常 脉搏≥ 125 / 分 呼吸频率