腹腔镜在泌尿外科的应用和展望教材.pptVIP

输尿管 结石 后腹腔镜输尿管切开取石术 肾脏 上个世纪80年代，腹腔镜泌尿外科因为将肾脏这样的实质性大器官从直径12mm的套针中取出困难被阻碍，以及难以控制供应这些器官的大血管等，因此被认为适用于小的实质性器官。 1991年Clayman完成了第一例腹腔镜下肾切除。 肾脏 腹腔镜下肾脏可完成以下手术： 良性肾脏疾病肾切除术（TB、萎缩肾、肾积水、肾结石、黄色肉芽肿性肾盂肾炎等）。 肾部分切除术（肾肿瘤） 肾癌根治术 活体供肾采摘术 肾囊肿去顶减压术 肾下垂复位固定术 乳糜尿肾蒂淋巴管结扎术 肾上腺 肾上腺的腹腔镜手术是1992年由Gagner等首先开展了第一例手术，以后全世界出现很多报道。 由于其部位深，组织易碎，使手术变得困难。 经腹和经腹膜后途径均有报道，腹膜后途径被认为易于操作和更安全，但于操作腔小而需要较好的器械配合。 肾脏及肾上腺手术体位及穿刺点 （以腹膜后途径为例） 健侧卧位，垫高腰部 A点：腋后线肋缘下 B点：腋中线髂棘上 C点：腋前线肋缘下 D点：腋后线髂棘上 腹腔镜肾上腺切除术 显露肾上腺 切除肿瘤 将标本放入塑料袋中 标本展示 切除肾上腺时必须考虑的两个重要因素： 肿瘤的大小和病理情况：肾上腺自然易碎的特性在手术中容易碎裂，这就面临一个肿瘤细胞不能残留的问题。小于6cm的适合腹腔镜手术，大于6cm最好开放手术。 内分泌的变化：肾上腺肿瘤中很多有内分泌功能，如醛固酮增多症、柯兴氏病，嗜铬细胞瘤等。术前应作好充分的准备，术中最好先控制肾上腺静脉。 肾盂 UPJ有多种手术方式，有顺行和逆行的内腔镜切开和球囊成形术。虽然它们的侵入性小，金标准仍是传统的开放的肾盂成形术。开放手术的成功率为92.6%，腹腔镜下手术为80.5％，对于有明显扩大 的肾盂和有迷走血管者，开放手术更适合。 腹腔镜肾盂成形术 UPJ成形术是由Schusessle等在1991年开展的，可以腹和腹膜后途径，修复后效果好，并发症少，恢复快。术中肾盂-输尿管吻合是最郁闷和困难的，因而相继发明了很多的吻合器、钛夹和粘胶等。 泌尿外科腹腔镜手术并发症 美国腹腔镜协会1972年报告12例，发生率为0.68％，死亡率为25.0/10万。 1981年调查显示并发症发生率为1.5％。 目前统计并发症发生率为1.79％~3.0％。 腹腔镜手术的常见并发症 腹内脏器损伤：胃肠道、肝脾和结肠系膜等损伤；多为热损伤、穿刺损伤、和机械损伤引起。 血管损伤：腹壁血管损伤、大血管损伤、其他血管损伤；多为穿刺及机械损伤。 神经损伤：主要为臂丛及坐骨神经，多为术中体位引起。 尿路损伤：肾脏、膀胱、输尿管；多为穿刺及机械损伤。 腹腔镜在泌尿外科的应用和展望 随着腹腔镜技术的长足发展，几乎所有的泌尿外科手术都可以通过腹腔镜来完成。令人难以置信的是腹腔镜泌尿外科学的发展是近十年的事。 腹腔镜手术的历史（一） 110年以前，德国Kelling应用Nitze膀胱镜在狗身上完成了第一台腹腔镜操作。10年后Jacobens第一次在人身上实施了腹腔镜操作。 初期用经过过滤的空气来充气，故有空气栓塞出现，19世纪20年代Zollikofer应用CO2作为填充气体，30年代出现用气腹穿刺针来建立安全的人工气腹，几乎同时，Ruddock发明了第一台腹腔镜。 腹腔镜手术的历史（二） 第一批获益是的妇科医生和胃肠外科医生，多用于诊断而不是治疗。 随着照相和光学技术的发展，腹腔镜应用的适应症进一步扩大，1990年Dubous报告了世界上第一台腹腔镜下胆囊切除术。 19世纪90年代时期，许多泌尿外科医生参加了腹腔镜手术的训练，报告了各种腹腔镜下的手术，如隐睾下降固定术、输尿管切开取石术、盆腔淋巴结切除术。 近年来，泌尿外科医生由于腹腔镜手术创伤小的优点，重拾信心，目前已经能够在腹腔镜下开展肾盂成形术、前列腺摘除术和膀胱全切回肠膀胱术、前列腺癌根治术等复杂手术。 腹腔镜在泌尿外科的应用 腹腔镜应用于泌尿外科不同于普通外科： 泌尿外科的手术区域几乎都在腹膜外，没有一个自然的腔隙。 泌尿外科的手术时，器官与周围的组织间需要分离，手术更为复杂。 泌尿外科的肾脏是一个体积较大的实质性器官，而且供血血管较大。 手术视野内，能够帮助解剖定位的器官少，不利于术中的定位。 精索静脉曲张 精索静脉曲张被认为是男性不育的最常见的原因。传统的方法是经腹股沟和腹膜后行开放手术。 1992年Donavan和Winfield开展了腹腔镜下曲张静脉结扎术。 目前腹腔镜下精索静脉结扎术已发展为常规手术。 盆腔淋巴结切除术 90年代初，腹腔镜下盆腔淋巴结切除术激起泌尿界的广泛兴趣。切除区域包括髂外静脉、主动脉未端和腹股沟韧带及髂静脉的分叉处，解剖非常清楚。 前列腺 1991年Schu