简化护理文书所面对的问题及对策.docVIP

精品论文 参考文献 简化护理文书所面对的问题及对策 朱建华(辽宁省铁煤集团总医院神经内科 辽宁铁岭 112700） 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录；是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始文字记载；它是每 位护理对象就诊时的详细资料，是重要的法律依据，也是医疗技术鉴定中最重要的基本材料[1]。卫生部为减轻临床护士书写护理文书的负担，使护士有更多时间和精力为患者提供直接护理服务，密切护患关系，提高护理质量。《卫生部关于印发lt;2010年“优质护理服务示范工程”活动方案gt;的通知》(卫医政发〔2010〕13号）指出：要取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 1 面临问题 2002年国务院颁布《医疗事故处理条例》明确指出医疗行为引起的侵权诉讼实行举证责任倒置，医疗机构在没有足够合法、真实、有效的证据就意味着要承担民事法律责任。护理文件已被纳入病人有权复印的客观资料、也是在事故鉴定时必须向鉴定委员会提供的客观材料之一。简化护理文书后护理人员首先就面对着法律问题。护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重(病危）患者护理记录。 1.1体温单 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况。住院期间体温单排列在病历最前面，是一重要的数据资料，有助于医护人员及时清晰的了解病人病情，同时也是病人病例不可缺少的部分。简化护理文书后体温单的重要性更为明显。随着国家医疗保险制度的不断完善，看病就医人员不断增加，由于存在医保拒报的情况。病人随意外出、拒测体温、外出检查时护士描绘体温出现空缺或护士自编，记录的真实性没有了。而且病人在离科室这段时间，病情变化及意外情况无法预料。尤其内科病人这种情况居多。 1.2医嘱单 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单存在的问题 ：临时医嘱有漏签字现象，不知道医嘱是否执行；执行临时医嘱时，不能做到谁执行谁签字，而是处理医嘱的人一签到底；医生下医嘱时间按常规习惯，时间常为整点、导致医嘱执行时间不准确；医嘱不准确、太笼统，护士盲目执行。 1.3病重(病危）患者护理记录 护理记录应重点记录病人病情发展变化以及医疗护理全过程。护理记录内容应当体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。护理记录所面对的问题：护理记录缺乏连续性、完整性；记录书写漏项、涂改、字迹不清、写错字、未正确使用医学术语；护理记录于医生记录不符；护理记录不及时、不准确、缺乏客观性、重复记录。 2 措施 这些护理文书存在的问题，低年资护士较高年资护士出现的频率高，尤其是5年以下的护士多见。对低年资护士进行专业知识培训，提高病情观察能力，针对问题进行相应指导。针对病人离院情况在病人入院时告知病人及家属其重要性并签字，对病人进行说服、劝告，指出危害性，不能主观地描绘一个虚假数值，应在相应的体温单做空项处理，认真执行交接班制度，对因擅自离院、外出检查而导致生命体征漏测者做好交接班，并在床头明显地方挂上提醒牌，返回后通知护士及时补测。对拒测者告知重要性反复解释无效者在记录单上据实记录。执行医嘱时严格执行查对制度，做到谁执行谁签字。医嘱有疑问及时与医生联系核对后再执行。卫生部的新规对护士需要书写的护理记录给予了明确：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。这就需要摒弃“无用功”，医护记录互补。突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等。对于一般病人当病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察作好记录；进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录；病人接受特殊药物或其他治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录；护士对病人进行特殊检查后观察和护理措施到位，并作好记录以保证安全护理。对不遵医行为在护理记录中给以记录。当护士发现医生的记录与自己的不一致时及时找医生核对，避免医护记录不符。同时护士长加强护理记录的质控，及时将发现的问题反馈给护士给予整改后签字。 3 讨论 简化护理文书后，减轻了护士负担，护士有更多的时间对患者进行护理服务，促进护士贴近患者，提高了护理质量。护理文书表格化也带来了护理管理方式的转变。但是护理记录是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。护理人员应不断规范自己的行为,认真、准确地记录病情,以保护护患