老年人术后认知功能障碍的研究进展 江伟 杨建平(通讯作者 ).docVIP

精品论文 参考文献 老年人术后认知功能障碍的研究进展 江伟 杨建平(通讯作者 ) 江伟 杨建平(通讯作者 ) 　　（重庆医科大学附属永川医院麻醉科 402160） 　　【中图分类号】R619 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）04-0085-03 　　术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction, POCD）是一种以认知能力下降，可持续数月为特征的严重并发症[1]。随着年龄的增大，POCD的发病率也明显增高。老年人POCD的发病率可高达88%[2]。目前我国面临着逐渐加大的老年群体，根据流行病学资料，预计到2020年，我国65岁以上的老龄人口将达到2.65亿，约占总人口的16%。因此，POCD正成为不可忽视的问题。近年来有关POCD的病因、发病机制和预防等逐渐成为研究的热点问题。为了给临床麻醉提供参考，现将老年人术后认知功能障碍的研究进展介绍如下。 　　1 临床表现及危害 　　POCD是指特定发生在手术后的一种认知功能下降，可表现为表达、理解、沟通等方面的障碍，以及记忆力、空间抽象力及定向力等能力的降低。短时间内POCD的产生主要影响手术后患者的尽快清醒，但是相关的研究提示POCD对远期的影响可能更大。一些被证实在术后10到14天患有POCD的患者，发现在3个月后认知测试的评分会增高。但也有一部分研究发现有些人POCD会持续到术后1年，甚至更长[3, 4]。这就表明，在某些人，POCD可能是一个长期，甚至持久的认知功能改变，因此目前也有人提出POCD到痴呆是一个连续的过程。Phillips-Bute等[5]对接受冠状动脉旁路移植术的患者551例行1年以上的随访，结果发现发生POCD的患者术后１年的生活质量明显不如术前。认知能力的下降也会导致患者过早的离开劳动市场并且增加社会福利支持[1]。有研究认为POCD会增加死亡率[1, 6]。但目前没有明确的研究证实POCD与抑郁有关。 　　２ 诊断 　　考虑精神、睡眠因素都会影响到人的认知功能，因此术前的认知功能检查应尽量选择手术多天以前进行，从而减少手术带来的心理压力[7]。另外人的认知功能在不同的时间点均存在差异，因此在诊断POCD的过程中应对患者进行多个时间点的检查[8]。 　　2.1 诊断标准 　　目前为止POCD的诊断没有一个统一的标准。其诊断的方法主要分为神经生理心理学检测、影像学检测和实验室检查[9]。载脂蛋白E4(apolipoprotein E4，ApoE4)是阿尔茨海默症是主要遗传风险因子，曾被认为是POCD的病因，可以用来检测apoE4来指导POCD的诊断及病情，但是研究发现apoE4在POCD的发展过程中并没有起到很大的作用[10, 11]。S100蛋白常用于外科手术后细胞抽血的标记，目前也常用于POCD的风险因子标志，术后30分钟S100蛋白的高表达与POCD的发生明显相关[12]。但是S100蛋白目前主要用于实验室检测，临床上大规模的应用还需要进一步的研究。一氧化氮及代谢物也被认为参与POCD的发生，可以用来检测POCD，但有研究提示其并不能预测POCD[13]。另外还有神经元特异性烯醇化酶及beta;淀粉样蛋白等也被提出应用于POCD的诊断，但是这些影像学和实验室的检查其相关性都还需要进一步的研究，一般用于科研，临床上常用的诊断还主要依赖于神经心理学的测试。神经心理学测试可以评估脑功能的多个方面，如理解能力、记忆力、计算能力、逻辑推理、抽象思维等，目前用的较多的测试方法有韦氏智力量表、瑞文测试、Z计分法、钉板测试和简单智能量表等。但是每一个测试方法都有其局限性，且主观因素影响较大，理想的测试方法应该有高度的特异性和敏感性，为了解决这一问题，可采用多种测试方法联合使用的方法[14]，以提高POCD的诊断率。 　　2.2 鉴别诊断 　　POCD容易与谵妄或痴呆混淆。谵妄通常见于手术过后1到7天，表现为精神意识的一种急性下降，通常急性起病，病情波动明显。谵妄既可见于老年人，也可见于年轻人，以老年人发病率较高。谵妄更倾向于一种精神方面而非神经方面的异常改变，有时伴随躯体上的一些变化，如心动过速、流汗和亢奋等，这些变化一般见于药物引起的谵妄，其常见临床表现如注意力下降、感觉异常及认知障碍等，且都是可逆的。痴呆则是一种主要发生在老年人身上的慢性不可逆改变，常在手术和麻醉前就存在，术后则会恶化。痴呆的发生多缓慢隐匿，记忆力下降是痴呆的主要表现。痴呆常导致患者思维缓慢，反应迟钝，判断力及方向感也会受到影响。严重的情况，痴呆还会导致人格的改变。POCD则是一种长时间稳定的认知功能