肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤误诊为结核病一例.docVIP

精品论文 参考文献 肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤误诊为结核病一例 毕迎英 于榆林 牛广升 (山东省威海市经济技术开发区医院 264205) 　　【中图分类号】R733.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2014）04-0069-01 　　患者女，46岁咳嗽伴胸闷1月余，于2012年7月2日收入我院。患者于2012年5月无明显诱因出现咳嗽，为阵发性、非刺激性咳嗽，卧位时加重，无明显昼夜节律；伴咳痰，为白色泡沫样痰，量约40-50ml/天。伴胸闷并逐渐加重，未在意，未诊治。患者入院前5天因胸闷症状加重、咳痰量较前增加，伴上腹饱胀感，于我院急诊查胸部CT示双肺纹理增多，可见片状密度增高影，边界欠清。右侧胸腔可见大量液性密度影，邻近肺不张。纵隔心影左移。血常规提示白细胞不高，HGB97g/L，PLT451times;109/L。经左氧氟沙星0.4g/d、多索茶碱0.2g/d治疗4天，患者症状无明显缓解，收入院治疗。病来患者感乏力，无发热，无盗汗及午后低热，无胸痛 、咯血，食睡欠佳，二便如常，病来体重减轻约3-4公斤。患者既往体健。其弟弟4-5年前曾患“肺结核”。 　　患者入院后予左氧氟沙星联合克拉霉素抗感染治疗。胸水细胞学检查未见恶性肿瘤细胞。3次 痰查抗酸杆菌均为 阴性，考虑患者为结核性胸膜炎 ，予抗感染的同时加用异烟肼 、利福平 、吡嗪酰胺、链霉素 、乙胺丁醇口服抗结核治疗 。因治疗过程中患者诉上腹部疼痛 ，故分别于治疗第7天、第 8天停用左氧氟沙星、克林霉素。经抗结核、间断穿刺抽液等治疗 2周，患者胸水反复增加，考虑抗结核治疗不理想，故建议患者进一步到传染病院治疗。 　　此后患者于传染病院治疗2个月，给予“异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素”等 药物治疗 ，患者胸闷、憋气症状 反复加重，开始每隔20天 抽胸水1次 ，间隔时间渐缩短为 7-8天1次。于2012年10月 16日入住威海市立医院。入院后查肿瘤标志物示CA125:62.1U/ml，轻度升高，余均为正常。 10月17日行 胸腔穿刺抽液，查胸水肿瘤标志物示癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、非小细胞癌原正常；胸水腺苷脱氨酶正常，胸水白蛋白16.5g/L。10月18日行胸腔镜检查病理示少许组织，小细胞弥漫浸润，并见少量浆细胞，结合免疫组化标记倾向炎性病变。予哌拉西林舒巴坦抗感染并胸腔闭式引流。10月29日胸部CT。 　　因胸腔积液性质不清，患者于10月30日以“右侧胸腔积液性质待查、低氧血症、宫颈囊肿”岀院。并于11月26日到青岛大学医学院附属医院住院治疗。于11月29日行CT引导下经皮穿刺肺活检，病理示(右肺中叶活检)少量肺组织呈慢性炎症，间质淋巴组织呈高度反应性增生，可见 淋巴滤泡形成。免疫组化：CD3(+)，CD20(+)，Kappa：Lambda约1:1，CD38浆细胞 (+)，CD138浆细胞 (+)，IgM(-)，MUM-1(+)，CD30(-)，Ki-67阳性率30%。予胸腔微创置管放液，胸水细胞蜡块见出血及炎性渗出细胞，未发现恶性肿瘤细胞；胸水常规示红色、浑浊，满视野细胞，白细胞数2160times;106L，单个核细胞90%，多核细胞10%，李凡他试验阳性，可见大细胞；胸水葡萄糖6.19mmol/L，LDH60.00U/L，ADA4.0U/L。胸水涂片未见恶性肿瘤细胞。11月26日该院病理科会诊威海市立医院胸腔镜肺穿刺病理切片意见：少许肺组织内见大量小淋巴细胞浸润，并见少量浆细胞，镜下为炎性渗出物，内见增生的内皮细胞。11月28日患者就诊于北京协和医院，会诊威海市立医院胸膜活检组织及青岛大学医学院附属医院CT引导下肺穿刺组织病理，患者于12月4日于青岛大学医学院附属医院行PET-CT提示淋巴瘤可能性大。12月6日到北京协和医院再次会诊肺活检病理考虑及少许肺组织见大量淋巴细胞，结核免疫组化考虑粘膜相关淋巴组织淋巴瘤。协和免疫组化：CD20(+)，CD3(-)，CD5(+)，CD10(滤泡+)，CD23(滤泡+)。最终确诊为肺粘膜相关淋巴组织淋巴瘤。 　　讨论 　　粘膜相关淋巴组织淋巴瘤(MALT—ML)，是指来自边缘带B细胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)，该种淋巴瘤细胞侵犯粘膜上皮，形成特征性淋巴上皮病变，属低度恶性小淋巴细胞，MALTL是非霍奇金淋巴瘤的一个亚型，有病程长、进展慢、发病率低、全身症状少等特点，约占同期淋巴瘤的5%，肺占全部的9.8%。 　　本病的诊断主要靠病理确诊，对病变发生在胃肠道者主要靠内镜活检确诊，发生在非胃肠道病变则通过手术活检病理确诊，国外现主张采用以形态学和免疫学为主，结合细胞遗传学和分子生物学