腹腔镜下胆囊切除术后胆漏的防治体会.docVIP

精品论文 参考文献 腹腔镜下胆囊切除术后胆漏的防治体会 尹洪泉 王承承 庞宏欣（天津市大港油田总医院外二科 天津 300280） 　 【摘要】目的 探讨胆漏的原因及防治策略。方法 回顾分析10例胆漏患者的病历资料。结果 8例采用腹腔镜下置管引流,2例因胆管损伤行剖腹探查处理。全组无死亡病例。结论 胆漏应积极预防、及早发现、及时处理,并根据胆漏的程度选择不同的处理方式。 【关键词】　腹腔镜 引流 胆漏 腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystec2to my ,L C)后胆漏是LC的主要并发症之一,我院于2008年10月至2011年10月共施行LC715例,发生术后胆漏10例,占0.14%。现将体会报告如下。 1 临床资料 我院于2008年10月至2011年10月共施行LC715例,发生术后胆漏10例,占0.14%。腹腔镜手术在开展初期并发症较高,其中胆漏是腹腔镜胆囊切除术的4种并发症之一。刘国礼教授统计胆漏发生率为0.14%[1],本组10例胆漏占LC0.14%。 2 胆漏的原因及预防 LC术后并发胆漏常见以下情况：(1)副肝管损伤,近断端因烧灼焦痂暂时闭锁,术中无漏胆,术后焦痂脱落漏胆,因此对胆囊三角区的索状结构要警惕副肝管的存在,应在靠近肝面的近端上钛夹后切断。(2)迷走胆管损伤,迷走胆管(或称胆囊下胆管)是很小的盲管,起自肝左叶,并位于胆囊窝浅层组织中的胆管,有时甚浅。术中损伤可能不发现漏胆,要避免胆床分离过深,使胆囊床上保留一层完整的纤维膜,不要让胆囊床处的肝脏裸露。在分离胆囊床时,应先电凝后切断,所有来自胆囊床的小迷走胆管,可因电凝后切断而封闭。在分离胆囊床遇到较粗管道时,应上夹后再切断。切下胆囊后,对胆囊床自下而上、自上而下的地毯式电凝一遍,是防止术后迷走胆管损伤胆汁漏的重要措施。对怀疑有损伤者,应置管引流管,只要引流通畅无腹膜炎表现,迷走胆管损伤多能自愈[2]。本组4例考虑即为迷走胆管损伤。(3)胆囊管残端钛夹脱落致漏胆多发生在急性炎症期胆囊管壁水肿肥厚,或胆囊管粗短,或胆囊管周围组织过多,暴露长度不够,或钳夹角度不垂直时,使钳夹不够牢固所致。LC术中应尽可能游离暴露胆囊管,近断端双重夹闭并留足够长度。胆囊管直径过粗者可采用两个钛夹阶梯状交叉钳夹法[3],也可采用腹腔镜下丝线结扎,或以套结器套扎。(4)电钩致肝外胆管的损伤,电钩游离胆囊管及Calot三角时,应耐心、细致、反复、少量多次提起凝断三角内疏松组织,在胆囊管远侧靠肝总管处,应尽量少用电钩作电热分离,以免发生胆囊管远侧根部和肝总管的电热损伤、胆囊管的全程骨骼化。 3 胆漏的治疗 胆漏是LC后最常见的并发症之一,应根据不同患者不同采取不同方法。 (1)LC后部分患者放置肝下引流管,胆汁引流量lt;300mlPd,无腹膜炎体征,可以保持引流通畅、治愈;(2)LC后48h内,腹腔内粘连疏松易分离,对未置引流管者,可再行腹腔镜探查,术野暴露清晰,一般能明确胆漏的原因,对非胆管损伤性胆漏,腹腔镜下可吸尽胆汁,冲洗腹腔,置管或钛夹夹闭等,对因胆管损伤性胆漏,可获得信息指导治疗;(3)对迟发包裹性胆漏多为毛细胆管漏、量不大者可行B超引导穿刺,置管引流治愈。LC开展早期,治疗胆漏以开腹为主,但切口大,增加了患者的痛苦,延长了住院时间。LC后有引流管者,当出现腹膜炎或引流液gt;500mlPd持续1周时,需再次手术。迟发性胆漏已包裹则表明每日漏胆量不多。本组2例B超引导腹腔穿刺置管引流,效果良好,但B超不能明确早期胆漏的确切原因,引流也不充分,还可能堵塞引流管,继发性腹膜炎,腔脓肿等并发症,本组1例胆漏致腹膜炎,置管引流后失败,再次手术,增加了患者的经济负担和痛苦,因此我们认为(1)LC术后胆漏多为非胆管损伤所致,这类患者均可在腹腔镜下顺利完成手术,达到治疗目的;(2)腹腔镜探查能明确胆漏原因,针对病因选择最有效的治疗手段;(3)LC后放置肝下引流管可避免再次手术,具有重大作用;(4)B超引导穿刺置管仅适用于LC后迟发性包裹性胆漏,不适于早期无包裹胆漏[4]。 腹腔镜治疗LC术后胆漏应先吸尽腹腔内聚积的胆汁,冲洗干净,保证视野清晰,便于寻找胆漏原因。胆囊管残端漏常见原因有:钛夹松动或脱落,胆囊管过粗、未完全游离,钛夹夹闭不全,钛夹切割致胆囊管损伤以及术中未见明确的胆囊管,致胆囊管漏,应尽可能补上钛夹夹闭。若确保胆管下端无梗阻,可仅置管引流,一般7d左右胆漏可自行闭合。毛细胆管或较细的副肝管损伤所致胆漏可直接钛夹处理。较大口径的副肝管孔性损伤应中转开腹,置一干纱布于胆囊床,明确毛细胆管或迷走胆管漏