阑尾切除术后腹膜后血肿形成引发医疗纠纷1例.docVIP

精品论文 参考文献 阑尾切除术后腹膜后血肿形成引发医疗纠纷1例 何研聪1，何毅2，张中平1 （1、广东天地方正法医临床司法鉴定所广东江门 529000 2、广西南宁市公安局刑事科学技术研究所广西南宁 530000）(3249) 急性阑尾炎阑尾切除术后并发出血在临床上时有发生，一旦发生死亡事件，家属常难以接受，此时极易引发医疗纠纷。本文复习文献，从临床表现、诊断治疗及法医学角度综合分析，为预防临床阑尾切除术后并发出血及准确作出司法鉴定意见提供帮助。 1案例 1.1病历资料 某女，39岁，因“转移性右下腹痛3-天”于9月1日入某镇医院。查体:T37.4℃，P98次/分，R20次/分。双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿罗音，腹平，右腹压痛，右下腹尤甚，伴反跳痛及肌紧张，移动性浊音（-），双肾区叩痛（plusmn;）。辅查：血常规：Hb110g/L，WBC11.7times;109/L，N90%；肾功Bun9.72mmol/L，Cr136.3mmol/L。诊断为：1、急性阑尾炎；2、肾功能不全；3、感染性休克。急诊行阑尾切除术，术中见大网膜右下腹移位，部分与阑尾粘连，阑尾明显肿胀，失去光泽，全段坏疽，常规行阑尾切除术，术中出血40ml，术后右下腹置引流管。术后患者出现右腰部疼痛，少尿，Hb降至50g/L，WBC19times;109/L，Bun17.3mmol/L，Cr362.7mmol/L。住院期间出血量约1000ml，经抗休克、抗感染、对症支持等治疗。 9月3日患者转入某省人民医院治疗。查体：T36.8℃，BP100/70mmHg，重度失血貌，颜面及双下肢水肿，双肺呼吸音清，腹膨隆，全腹压痛，右下腹见一长约10cm手术切口，切口敷料已浸润，住院期间引流量约150ml。辅查：WBC17.2times;109/L，Hb49g/L，肾功尿素22.50mmol/L，血肌酐465.2mmol/L。诊断为：1、阑尾炎术后；2、出血性休克；3、急性肾功能衰竭。经治疗后Hb上升至60g/L，9月6日出现心累、呼吸困难。 9月9日患者自行转至某军区总医院继续治疗。该院9月11日超声检查：右下腹异常回声区考虑积血区（已机化）？积脓区？左侧腹少量肠管积液；盆腔少量积液。9月25日复查：右下腹异常回声考虑：血肿（已机化），较前有所缩小。胸部X线检查：右上肺改变，考虑感染可能性大，建议治疗后复查。于9月28日患者经抢救无效死亡。 患者因急性阑尾炎切除术后死亡，家属难以接受“小手术”所致的这一不良后果，并怀疑院方存在诊疗错误和不当，与院方协商调解后仍不能达成一致意见。家属遂将三家医院均讼至当地区人民法院。要求明确患者的死亡原因、三家医院的诊疗行为有无过错及该过错与死亡有无因果关系。 1.2病理解剖 死后48小时对死者进行法医病理剖验。尸检主要发现：死者胸骨上窝见一2.0cmtimes;0.8cm气管切开术切口（已缝合）。右下腹见一10.5cm手术瘢痕，下方见一2.5cm长瘢痕。大网膜与右下腹壁粘连，腹腔内干净。阑尾缺如，回盲部后份局部缝线无松脱，回盲部、升结肠与后腹膜粘连，回盲部及升结肠系膜内血肿，右侧腹膜后见22.5cmtimes;11.5cmtimes;5.0cm机化血肿。镜检见阑尾根部缝合部位局部缝线及纤维组织增生包绕，淋巴及单核细胞浸润，可见多核巨细胞形成。右侧后腹壁脂肪组织内见红细胞。腹膜后血肿区见血凝块周围及内部纤维组织增生，包裹穿插，可见较多吞噬有红细胞之巨噬细胞。肝、脾、胰及肾脏组织间质淤血。双肺切面见散在灰白色点片状病灶，显微镜下见为坏死无结构物质，周缘可见纤维组织增生包裹，大量脓细胞、淋巴、单核细胞及多核巨细胞浸润，局部见曲霉菌菌丝，周围肺组织可见大量以中性粒细胞为主之炎细胞浸润，肺泡腔、细支气管腔内见大量脓细胞及红染无结构坏死物。左肺下叶灶性肺出血。余未见特殊。 2讨论 2.1死亡原因分析 法医病理检验主要发现死者有急性阑尾炎阑尾切除术后，腹膜后巨大血肿，伴双肺曲霉菌肺炎伴多灶性肺脓肿形成，结合临床经过，存在严重的术后大量出血及感染的临床表现，说明死者的死亡原因为急性阑尾炎阑尾切除术后出血、腹膜后巨大血肿伴双肺感染（曲霉菌肺炎及肺脓肿）。 2.2诊疗行为及因果关系分析 阑尾切除术后并发腹腔内出血及腹膜后血肿的原因有阑尾系膜及动脉未能结扎或结扎线滑脱、炎性组织的撕裂、盲肠后位腹膜外型阑尾切除时后腹膜缝合不佳或未缝合、术中误伤邻近组织及血管等[1、2]。本例患者术中未探及腹膜后血肿，术后出现右腰部疼痛，血红蛋白进行性下降，