急性胰腺炎幻灯片课件.ppt

镇 痛 用药指征：尽量不用，仅在疼痛剧烈时用 推荐：盐酸哌替啶(杜冷丁） 不推荐：吗啡 不推荐：胆碱能受体拮抗剂，如阿托品、654-2 原因：收缩奥狄氏括约肌 原因：诱发或加重肠麻痹 SAP 病程分期 急性反 应期 全身感 染期 残余感 染期 起病-2周 (SIRS、休克呼衰肾 衰等并发症） 2周-2月 （全身及深部 真菌感染） 2-3月或更长 （营养不良、瘘道等） Perfusion 治疗-重型胰腺炎 容量及氧气灌注（ALB） Analgesia 阿片类制剂（镇痛） Nutrition 肠外营养过度到肠内营养 Clinical 临床评分确定治疗方案（ICU？） Radiology 评估及引导穿刺 ERCP 解除胆道阻塞 Antibiotics Surgery 感染时合理应用抗生素 保守治疗不佳，有手术指证者 PANCREAS 补液 补液过少 早期液体复苏 补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量 严格控制晶体：胶体比，实时调整 “控制性液体复苏”策略 第一阶段：积极扩快速充血容量（晶胶比＝2:1，6h内完成） 第二阶段：调控液体的体内分布（晶胶比＝3:1，小剂量速尿） Warndorf MG, et al. Clin Gastroenterol Hepatol, 2011, 9: 705 Fisher JM. Am J Gastroenterol, 2012, 107: 1146 Du XJ, et al. Pancreas, 2011, 40: 1220 Trikudanathan G. Pancreas, 2012, 41: 827 Huber W, et al. Crit Care Med, 2008, 36: 2348 脏器功能维护 早期液体复苏 针对急性肺损伤或呼吸衰竭的治疗 针对急性肾损伤或肾功能衰竭的治疗 其他脏器功能的支持 尽早尽快（高于65岁患者，早上早下） 1.ARDS治疗 ARDS诊断R30,呼吸困难和发绀PaO2/Fio2?26.6kpa(200mmHg) 机械通气（PEEP/IMV) 早期、大剂量、短程糖皮质激素应用 气管镜下肺泡灌洗术 2.急性肾损伤或衰竭的治疗 连续肾脏替代疗法（CRRT）指征： ①伴急性肾功能衰竭，或尿量≤0.5 ml/（kg·h） ②早期伴2个或2个以上器官功能障碍 ③SIRS伴心动过速、呼吸急促，经一般处理效果不明显 ④伴严重水电解质紊乱 ⑤伴胰性脑病 连续性血浆滤过吸附（CPFA）+持续静脉-静脉血液滤过（CVVH） He C et al. J Clin Gastroenterol 2012, Oct 17 3.其他脏器功能支持 肝功能异常：保肝药物 弥散性血管内凝血（DIC）：肝素 上消化道出血：PPI 肠道功能维护：生大黄、硫酸镁、乳果糖、谷氨酰胺制剂、肠内营养等 4、营养支持参数 开始：允许性低热卡原则 热卡： 20–25 kcal/kg/d 到营养支持最大需要量 热卡: 25–35 kcal/kg/d 蛋白: 1.2–1.5 g/kg/d 从少到多，从消化型营养液（氨基酸及短肽型营养液）逐步过渡到整蛋白型及含纤维要素的饮食。 2013年急诊急性胰腺炎实践指南 鼻饲管放置Treitz韧带下 早期肠内营养可预防肠道衰竭、维持肠道黏膜功能、防止肠内细菌易位 营养支持-肠内营养 Singh N, et al. Pancreas, 2012, 41: 153 5、特 殊 治 疗 全腹部芒硝 外敷 持续静脉推注 胰岛素 注射低分子 量肝素 口服降血脂 药物 血液净化 （血脂吸附、 血液滤过） 五联疗法 6、AP手术治疗指证 胰腺坏死合并感染：坏死组织清除或引流 胰腺脓肿：手术引流或经皮穿刺引流 胰腺假性囊肿：手术或经皮、内镜引流 胆道梗阻或感染：内镜EST、手术 诊断不明，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死 外科医生也主张：先引流-再手术 合并感染的SAP通过经皮置管引流（PCD） 62%可以逆转，48%可避免外科手术 Babu RY et al. Ann Surg 2012, Sep 10 AP引流有多种途径 Freeman ML et al. Pancreas 2012; 41(8):1176 内镜下胰腺脓肿清除 内镜下胰腺坏死组织清除术 有学者认为是最早应用的自然腔道内镜手术(NOTES) Ann Surg 2008;248: 1074 7、抗生素使用 1990s 2000s 2008 常规应用 用or不用？ 不推荐 常规应用 ？ Gastroenterology 2007, 132: 112