医院目标管理与质量控制重点检查内容和评分标准.doc

目标管理与质量控制重点检查内容和评分标准 　 前 言 2012年医院作为市公立医院改革试点医院正式启动医改各项工作，适应新医改的要求，医院优化服务流程，创新服务模式，强化科室管理，提高运营效率，保证医疗质量，促进了医院持续、健康、快速发展，这与医院加强综合目标管理和质量控制工作密不可分。长期以来，医院各级职能管理部门将质量管理作为医院各项工作中的重中之重，1987年医院即制定了《医院目标管理质量控制重点检查内容和评分标准》，后经1988年、1989年、1992年、2005年进行了补充修订。八年过去了，为了适应医院的迅速发展和外界医疗环境的变化，同时也是贯彻落实三级甲等医院评审复审工作各项任务，保证医院管理质量的持续改进，医院各职能管理部门结合新医疗改革形势和工作特点于2013年对其进行了第六次修订，《医院目标管理质量控制重点检查内容和评分标准》是医院各行政管理部门进行检查考核、实施奖惩措施的重要依据。 虽然本次修订工作各职能管理部门付出了极大地努力，但仍会存在遗漏和缺陷，希望各管理者提出宝贵意见和建议。 绩效管理办公室 　 目 录 一、医务处 二、门诊办公室 三、感染管理科 四、医保办 五、护理部 六、社会工作办公室 七、药事部 八、人事处 九、绩效管理办公室 十、科研处 十一、教育处 十二、物资器械中心 十三、信息中心 十四、督导办公室 十五、财务处 十六、物价办 十七、党办 十八、院办 十九、纪检 二十、保卫处 二十一、后勤保障部 一、医务处 序号 内 容 指 标 摘 自 奖 惩 1 依法执业 医师资格准入 北京地区医院管理考核评价标准实施细则、卫生部2010《病历书写基本规范》 1．未取得《医师资格证》和《医师执业证》人员独立从事诊疗活动，扣科室负责人10分/月。 2．进修医师未经科室考核、医院备案的，书写病历必须有上级医师签字，出现违规者扣科室负责人5分/每人次。 2 手术管理 手术科室手术量 主任医师、副主任医师、主治医师做为常规手术术者不得少于2台/周、8台/月；指导下级医师手术不得少于2台/周、8台/月。 未完成者扣罚2分/台，并以简报形式给予全院通报批评。 因科室负责人安排不合理造成手术量（手术种类）未完成目标。 对科室负责人提出书面警告、全院通报或扣10分/月。 3 非计划性停手术 无合理原因 　院内规定 每例扣术者2分，以简报形式给予全院通报，每月超过3例者，不享受季度奖，并被记录在职工不良行为数据库中备用。 4 延迟开台手术 无合理原因开台时间晚于手术条时间30分钟（暂定），视为延迟开台手术。 　院内规定 手术医师、麻醉师每延迟1次扣 1分，以简报形式给予全院通报；每月超过3例者，将不享受季度奖，并被记录在职工不良行为数据库中备用。 5 医疗安全 医疗技术准入 北京地区医院管理考核评价标准实施细则 开展医疗新技术未按程序申报并获得批准，扣科室负责人10分/项。 新技术安全、质量、疗效全程追踪。 同上 开展新技术未进行全程追踪，扣科室负责人5分/次。 新技术、新业务开展数量，积极鼓励支持每年开展新业务项目。 同上 按完成数量奖励科室20—50分/年。 手术分级管理 同上 手术医师资格不符合手术分级管理的，扣科室负责人20分/人次。 手术安全核查制度（手术核查表） 卫生部2010年规定 在术前、术中、术后，手术医师、麻醉医师、手术护士未执行三方核对，扣责任人10分/次。 严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性。 卫生部2011年《三甲评审》要求 未按规定执行，扣科室负责人及责任人各5分。 严格执行各项操作规程 北京地区医院管理考核评价标准实施细则 未认真执行操作规程，一经发现扣责任人10分；出现医疗差错、事故，按相关规定处罚。 6 医疗安全 规范填写医疗文书： 1．各类知情同意书 2．各种检查申请单 3．会诊单 4．输血申请单等 按卫生部2010《病历书写基本规范》、医院相关医疗管理制度 1.填写不规范扣责任人10分。 2.凡院外专家（卫生部、市卫生局、市局质控中心）、院内专家检查中发现明显质量缺陷、低级错误，将依法依规对科室负责人、责任者提出处罚，包括：口头批评，书面警告、全院通报批评、扣罚奖金、暂缓职称晋升。经济处罚标准参照各处室制定的标准。 7 医疗质量管理，核心制度落实 三级医师查房制度：科室负责人每周查房一次，主任医师、副主任医师每周查房两次，主治医师每日查房一次，住院医师每日查房两次。 卫生部2010年《病历书写基本规范》和13项核心制度及医院相关规定 未按