[医药卫生]护理程序.ppt

护 理 程 序 护理程序（nursing process） 是护士在为护理服务对象提供护理照顾时所应用的工作程序，是一种系统地解决问题的方法。 护理程序步骤 评估 诊断 计划 实施 评价 评估 是指有组织地、系统地收集资料。 资料的收集、组织和记录 资 料 的 收 集 目的： （1）为正确做出护理诊断 （或提出护理问题）提供依据 （2）建立护理对象健康状况的基础资料 资 料 的 收 集 内容 一般资料、现在健康状况、既往健康状况、家族史、护理体检结果、实验室及其他检查的结果、护理对象的心理状况及社会情况 生理、心理、社会 目前与既往 资 料 的 分 类 1、主观资料： 是护理对象对身体各个方面感受的描述。 2、客观资料： 是可以被观察到的或测量而获得的、客观存的事实。 收 集 资 料 的 途 径 病人：是资料的主要来源 病人家属或与病人关系密切的其他人员 其他健康保健人员 目前及既往的病历及其他健康检查记录 资料 各种实验室检查和器械检查的报告 参考文献 收 集 资 料 的 方 法 观察 交谈：正式交谈与非正式交谈 体检：望、触、叩、听 查阅：病历、其他记录、文献 资 料 的 记 录 所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论 记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语 资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字 恐怖的错字 遵遗嘱使用止痛药！ 护理诊断 （Nursing Diagnosis） 关于个人、家庭和社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反应的临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责的。 护理诊断与医疗诊断的区别与联系 护理诊断与医疗诊断的区别与联系 医疗诊断可做为护理诊断的相关因素 疼痛：左胸疼：与冠心病引起心肌缺氧有关 护理诊断的组成 名称 诊断依据 相关因素 名 称 是对护理对象对健康状态或疾病的反应的概括性描述 分四类 现存的/有---危险的 健康的/综合症 现 存 的 定义：对个人、家庭或社区现存的健康状况或生命过程的反应的描述。 例如：体温过高、进食自理缺陷、疼痛、恐惧 有---危险的 定义：对一些易感的个人、家庭或社区对 健康状况或生命过程可能出现的反应的描 述。 目前虽然没有发生问题，但如果不采取护 理措施则可能出现问题，要求护士具有预 见性。 例如：有皮肤完整性受损的危险 有感染的危险 健 康 的 定义：对个人、家庭或社区向更高健康水平发展的潜能的描述。 例如：执行治疗方案有效 母乳喂养有效 潜在的精神健康增强 综 合 症 定义：指由特定的情境或事件而引起的一组现存的或高危的护理 诊断。 例如：迁居应激综合症。 诊断依据 是做出该护理诊断的临床判断标准 症状/体征/病史/危险因素 必要依据 必须具备 主要依据 80%-100%具备 次要依据 50%-70%具备 相关因素 相关因素来自于： 疾病方面 低效型呼吸型态：与支气管哮喘有关 体温过高：与肺部感染有关 心理方面 活动无耐力：与病人处于严重抑郁状态有关 与治疗有关 自我形象紊乱：与乳癌病人行一侧乳房切除术有关 睡眠型态紊乱：与连续24小时静脉输液有关 情境方面 营养失调：高于机体需要量：与饱餐后静坐有关 成熟发展 便秘：与老人活动量小、肠蠕动减慢有关 同一护理诊断可有多个相关因素 相关因素的注意事项 列出的相关因素应是此护理诊断最直接的原因 相关因素应具体、明确，为制定合理的护理措施提供方向。 清理呼吸道无效：与术后伤口疼痛有关 与痰液粘稠有关 相关因素的陈述用“与……有关”的方式。 知识缺乏较特殊，其陈述方式应是“知识缺乏：缺乏……方面的知识” 护理诊断的分类方法 护理诊断的陈述方式 三部分陈述法 二部分陈述法 一部分陈述法 三部分陈述法 PES公式 多用于现存的护理诊断 P (Problem) ：护理诊断的名称 E(Etiology)：相关因素 S(Symptom or Signs)：症状和体征，包括实验室检查结果，临床表现多用于现存的护理诊断 例如 体温过高：T 39℃ ，面色潮红，皮肤 P S 发 热：与肺部感染有关 E 二部分陈述法 PE公式 用于现存和高危的的护理诊断 多用于“有...危险”的护理诊断 例如 有受伤的危险：与头晕有关 P E 一部分陈述法 P公式 用于“健康的” 护理诊断 例如 执行治疗方案有效 潜在的精神健康