正性肌力药物在心力衰竭中的作用和地位-课件演示文稿.pptVIP

* 正性肌力药物在心力衰竭中的作用和地位 解放军福州总医院心内科 罗助荣 心力衰竭是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段 其发病率高，5年存活率与恶性肿瘤相仿 近期内心衰的发病率仍将继续增长，正在成为21世纪最重要的心血管病症。 有关心衰理论和实践的进展 第一阶段（解剖学阶段）： ——20世纪70年代以前 ——认识形成心衰的疾病 ——心衰是心肌收缩功能不足所致 ——治疗：强心药（洋地黄）和利尿 第二阶段（血流动力学阶段）： ——20世纪70年代至90年代 ——认识心衰的血流动力学机制 ——心衰中前后负荷的作用 ——治疗：血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物 有关心衰理论和实践的进展 第三阶段（神经体液阶段）： ——20世纪90年代以后 ——认识交感、副交感系统在心衰中的作用 ——认识RAS系统在心衰中的作用 ——认识许多新的内分泌因子 ——认识到心衰的代偿因素的持续存在会走向反面，成为预后的不利因素 ——治疗：对ACEI治疗心衰的重新认识，β-阻滞剂的临床应用 第四阶段（分子生物学阶段？）： ——基因在心衰中的改变 ——基因治疗？心肌细胞移植? 中度 CHF 重度 CHF 轻度 CHF 心梗后 CHF SOLVD Treatment (依那普利) CONSENSUS (依那普利) AIRE/SAVE/TRACE (雷米普利/卡托普利/ 群多普利) CIBIS II (比索洛尔) MERIT-HF (美托洛尔) COPERNICUS (卡维地罗) CAPRICORN (卡维地罗) 循证医学使慢性心力衰竭治疗进入新时代！ 慢性心力衰竭治疗策略的转变 慢性心衰(CHF)的治疗的转变：从短期血流动力学/药理学措施转为长期的、修复性的策略 心衰的治疗目标更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的死亡率和住院率 2001年美国心脏病学院/美国心脏学会（ACC/AHA）、欧洲心脏病学会（ESC）和2002年中国的心衰指南都确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则。 2005 版的 ACC/AHA、ESC心衰指南和2007年中国的心衰指南中神经内分泌抑制剂如血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂等仍是基本治疗[3]（Ⅰ类推荐，A级证据）。 B期 C期 ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南 A期 D期 有HF的危险 无结构心脏病 例如患者有HP、CHD、DM等 治疗： 降压、戒烟、调脂等措施 有结构心脏病无HF的症状 例如患者既往有MI或心瓣膜病等 治疗： 所有A期的措施；ACEI和β-B等 有结构心脏病有HF的症状 例如患者有已知结构心脏病及乏力、呼吸困难等 治疗：所有A期的措施；ACEI、β-B、利尿剂、洋地黄等 需特殊治疗的顽固性HF 例如患者已接受最大量药物治疗，静息时仍有明显症状 治疗所有ABC期的措施；心脏移植、机诫辅助、持续静滴正性肌力药物等措施 治疗心衰的关键 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 ? 肾素 ? Ang I Ang II 血管收缩 ? 醛固酮 ACEI ATII 受体 保钠 排钾 纤维化 ? ? ? 交感神经系统 ?? 去甲肾上腺素 ? 肾上腺素 ?1-肾上腺素能受体 ? HR; ? -受体下调 ; 心脏毒性 ? ? -B ARB 心衰治疗的正性肌力药物 洋地黄制剂：地高辛 β肾上腺能受体激动剂：多巴胺及多巴酚丁胺 磷酸二脂酶抑制剂：米力农、铱诺昔酮 伴有钙增敏作用的磷酸二脂酶抑制剂：左西孟坦 总体评价 作用有限 地位下降 谨慎使用 洋地黄在指南中的适应证也由原来的 I类(强指征)下降为 lla类(偏向使用)(2005年ACC/AHA慢性心力衰竭指南) 临床试验使ACI及β-B这些本来用于其他领域的药物在心力衰竭的治疗中逐渐占据了主导地位，最后导致使用了200余年后重新评价洋地黄的临床试验DIG登场 地高辛与安慰剂对总死亡率作用相同 DIG试验主要观察NYHAⅡ、Ⅲ级的心衰患者，应用地高辛治疗2～5年，结果地高辛对总死亡率的影响为中性 它是正性肌力药中惟一的长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险 地高辛用于心衰的主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况 肯定了地高辛的长期临床疗效，特别是对重症患者； 与医师的传统观念相反，地高辛是安全的，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量 洋地黄研究组实验（DIG） 洋地黄在心力衰竭治疗中的应用要点 适用于已在应用ACEI（或ARB）、β-B和利尿剂治疗， 而仍持续有症