[医药卫生]新生儿HIE诊治进展及相关问题-中国医师协会-100124上海.ppt

新生儿HIE诊治进展及相关问题 黄河三门峡医院? 张秋香 新生儿HIE诊治进展及相关问题 HIE的治疗时间窗与早期诊断的重要性 HIE的临床诊断与分度的新标准 辅助诊断在HIE的早期诊断中的价值 HIE的治疗现状及存在的争议 HIE的神经保护措施的研究进展 不完全性窒息－ 矢状旁区损伤 不完全性窒息－脑室周白质软化 完全性窒息的影像学特点 缺氧缺血性脑损伤生化机制的4个阶段 脑的二次能量衰竭和细胞膜去极化 兴奋性神经递质释放增加和神经毒性 细胞内钙超载和再灌注损伤 不可逆的细胞死亡—坏死与凋亡 我国HIE诊治中存在的问题 HIE诊断中存在的问题及规范化诊断 HIE治疗中存在的问题及亟需治疗规范化 HIE诊断中存在的问题 对HIE的诊断标准掌握过宽 不结合临床病史、过份依赖CT 低Apgar评分和/或CT图像的低密度成了HIE的“代言人” 足月儿HIE临床诊断标准 ①有明确的可导致胎儿宫内窒息的异常产科病史，以及 严重的胎儿宫内窘迫表现 (胎心＜100次，持续5分钟以上；和/或羊水III度污染) ②同时出生时有重度窒息，指Apgar评分1分钟 ≤ 3分，并延续至5分钟时仍 ≤ 5分；或者出生时脐动脉血气pH ≤ 7.00 ③出生后不久出现神经系统症状、并持续至24h以上 ④排除低钙血症、颅内出血和产伤等为主要原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤 具备以上4条者可确诊，第4条暂时不能确定者可作为拟诊病例 理想的临床脑功能评估方法 能够准确和实时地反映脑功能的改变 能够进行快速分析，指导临床治疗 操作简单、便携、可进行床旁监测 具有良好的精确性和重复性 可以记录外部事件如哭吵、干预操作、活动等 影像学在HIE的辅助诊断价值 振幅整合脑电图（amplitude integrated electroencephalogram，aEEG） 足月儿脑损伤aEEG评判标准㈠ al Nageeb. 1999 第一种分类方法评判标准 al Nageeb. 1999 足月儿脑损伤aEEG评判标准㈡ Hellstrom-Westas.1995 第二种分类方法评判标准 Hellstrom-Westas.1995 新生儿HIE治疗中存在的问题 不论病情的轻重 不分病程的早晚 不注重早期的支持疗法 “经典”治疗“三联症”＝钠洛酮＋脑活素＋高压氧 中重度患儿是HIE治疗的重点 新生儿HIE治疗现状 维持足够的通气和氧合 维持组织最佳的灌流 维持适当的血糖水平 适量限制入液量和控制脑水肿 及时控制惊厥 HIE治疗现状中存在的争议 钠洛酮 神经营养因子 高压氧 脑代谢激活剂 高压氧降低HIE病死率临床疗效 中文文献的系统综述 高压氧降低HIE神经后遗症临床疗效 中文文献的系统综述 亚低温治疗的推广应用前景 亚低温临床研究国内外现状 Gunn、Thoresen主持，新西兰、英国、美国、加拿大等25个围产儿中心，选择性头部降温（1999.7～2002.1；随访18个月） Sankaran 主持，美国、加拿大等7个中心，全身降温（1998.1～2001.12；随访18个月） 复旦大学儿科医院主持，13省市16家医院，选择性头部降温（2002.5～2005.8） TOBY（Total Body Hypothermia for Neonatal Encephalopathy Trial），英国、以色列、瑞典、芬兰等欧洲国家42个中心，全身低温，（2002.12～2006.11） Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomised trial Gunn,et al,Lancet 2005 234例，中～重度伴aEEG异常HIE足月儿，生后6h之内 低温组（n =116,选择性头部低温72h，维持肛温34－35℃），常温组（n =118,肛温36.8～37.2℃） 218例随访至18m，死亡或严重伤残率：常温组66％ ，低温组55％ （P＝0.1）;经aEEG的严重程度矫正后,P＝0.05 头部低温对极重度的aEEG改变（重度aEEG异常＋惊厥）的患儿无效［n＝46（24/22)，P＝0.51］，但对于非极重度的aEEG改变的患儿是有益的［n＝172(84/88)，P=0.009］ 两组间临床并发症的发生