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* * 心室电风暴的治疗及进展 上海交通大学医学院附属 新华医院心内科 张松 心室电风暴（ES）的定义 2006 年ACC / AHA/ESC《室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指南》的定义: 24 h内自发≥2 次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和/ 或心室颤动，通常需要紧急治疗的临床症候群 。 心室电风暴的病因 冠心病心肌梗死 扩张型心肌病 风湿性心脏病 重症心肌炎 长QT 间期综合征 心力衰竭 致心律失常性右室心肌病 心室电风暴的病因 Br ug ada 综合征 药物可能导致，如洋地黄、β受体激动剂、某些抗心律失常药物等 先天性心脏病、急性心包炎、急性感染性心内膜炎等 还可见于糖尿病、原发性高血压等 Israel 等报道，置入心脏复律除颤器（ ICD） 患者在3 年内电风暴发生率约25 %， ICD电风暴常发生于ICD置入后的早期以及ICD患者发生精神和生理应激时 心脏外科手术 心室电风暴的病因 非心源性系统性疾病包括急性出血性脑血管病、急性呼吸衰竭或急性呼吸窘迫症、急性重症胰腺炎、心脏型过敏性紫癜、嗜铬细胞瘤危象、急性肾功能衰竭等,上述疾病通过严重自主神经功能紊乱、低氧血症、损害心肌因子、血流动力学障碍或电解质失衡等也可诱发电风暴 正常心脏结构者 心室电风暴的诱因 电解质紊乱，低钾血症、低镁血症等 心力衰竭 上呼吸道感染 心肌缺血 交感神经兴奋、紧张、恐惧 、焦虑 擅自停用抗心律失常药物 心室电风暴的诱因 肾功能不全 甲状腺功能亢进 手术应激或手术并发症 缺氧 腹泻 心室电风暴的机制 心室电风暴时心肌膜电位降低，动作电位时程缩短， 室颤阈值降低， 在交感神经兴奋时， 大量去甲肾上腺素释放而导致心室电风暴产生 钙离子相关信号和蛋白质磷酸化异常在ES中起了重要作用。 药物治疗 胺碘酮 倍他乐克、艾司洛尔、索他洛尔 、普萘洛尔 、兰地洛尔（超短效） 西洛他唑 有报道Brugada 综合征患者植入ICD 后频繁发作室颤, 服用西洛他唑， 可使Brugada综合征患者抬高的ST 段恢复正常，后随访13 个月无室颤发作。 药物治疗 异丙肾上腺素：异丙肾上腺素在抑制左室电风暴的急性期有效，异丙肾上腺素有降低Brugada 综合征患者抬高的ST段和抑制其反复发作室颤的作用 。Brugada 综合征发生电风暴时首选异丙肾上腺素 。 利多卡因 溴苄铵 (Ⅲ类抗心律失常药物 ) 维拉帕米 奎尼丁 药物治疗 阿齐利特 新的Ⅲ类抗心律失常药，能同时阻断钾、钙离子通道, 延长有效不应期 抗疟药奎宁 心律平 上述药物的组合 非药物治疗方法 电复律和电除颤，但过度频繁使用易致心肌损伤, 心肌细胞凋亡,导致心功能受损,加重心律失常的发作 对于耐药的ES，可选择交感神经节切除术（左侧星状神经节切除等），多个研究报道交感神经节切除有效地阻断心室电风暴的发作 置入ICD 是目前及时治疗和预防电风暴发作的最佳非药物治疗方法之一 非药物治疗方法 抗心动过速起搏( AT P) ：ATP 是通过ICD 发放抗心动过速的快速起搏, 即发放比心动过速心率更快的短阵快速起搏终止室速的方法, 是现代ICD 终止室速的最重要治疗方法之一。 射频消融有效地抑制 ES，是一种挽救生命的有效方法。长远来说，它能防止VT等反复发作。 起搏重建房室传导和抑制异位电冲动形成,有预防电风暴的作用。 最佳治疗 非药物治疗------射频消融 药物治疗------ β-受体阻滞剂 倍他乐克、艾司洛尔、普萘洛尔 、兰地洛尔（超短效） β-受体阻滞剂 1997 年Tavernier 等报道1例植入ICD 的患者, 发作室颤76 次, 电击无效,静脉注射美托洛尔成功终止室速/室颤发作。β受体阻滞剂是目前唯一被证实可降低心源性猝死的药物。 另外，有报道β受体阻滞剂是治疗心室电风暴最为有效的药物( 常选用美托洛尔) 。 2006 年室性心律失常治疗与心脏性猝死预防(ACC/AHA/ESC) 指南指出, 静注β受体阻滞剂是治疗心室电风暴的唯一有效方法。 可能的作用机制 ①β受体阻滞剂能逆转心室电风暴时的多种离子通道的异常, 抑制Na+、Ca2+内流及K+外流 ②中枢性抗心律失常作用: 能作用于交感神经中枢, 抑制交感神经过度激活, 降低心率,使室颤阈值升高60%~80% ③β受体阻滞剂具有治疗基础心脏病的作用: 如降低心肌耗氧量, 逆转儿茶酚胺对心肌电生理方面的不利影响,使缺血心肌保持电的稳定性; 抗RAAS 系统的不良作用 1、为超短效的选择性β1-受体阻滞剂。 2、通过竞争儿茶酚胺结合位点抑制β1-受体。